孫凱凱 葉安照

[摘要]基于三維信用理論，分別從誠信度、合規(guī)度和踐約度三個維度初步探析醫(yī)養(yǎng)結合中的醫(yī)療服務機構信用風險行為表現(xiàn)及其后果，提出部分針對性的防范及治理對策，以期為醫(yī)養(yǎng)結合的順利開展及醫(yī)療領域信用建設提供一定的借鑒。

[關鍵詞]三維信用;醫(yī)養(yǎng)結合;信用風險;風險治理

[中圖分類號]R197[文獻標識碼]A

引言

人民生活和健康水平的提高帶來了巨大的高齡養(yǎng)老需求，與此同時也給養(yǎng)老領域帶來巨大的沖擊和挑戰(zhàn)。醫(yī)養(yǎng)結合為緩解“醫(yī)養(yǎng)分離”養(yǎng)老供需矛盾提供了新的發(fā)展思路。習近平總書記在黨的十九大報告中提出“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡事業(yè)和產業(yè)發(fā)展”要求。但是，伴隨著全國各地推進醫(yī)養(yǎng)結合的試點開展，醫(yī)養(yǎng)結合中醫(yī)療機構信用風險隱患逐漸引起社會的重視，本文將扼要梳理醫(yī)養(yǎng)結合。

1 我國醫(yī)養(yǎng)結合中信用風險問題研究現(xiàn)狀

1.1 關于醫(yī)養(yǎng)結合內涵與外延的研究

2013年9月國務院發(fā)布關于《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，首次明確提出醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務理念，關于醫(yī)養(yǎng)結合的內涵及外延界定，不同程度不同層面的反映了社會各界對醫(yī)養(yǎng)結合的認知差異。王浦劬，雷雨若，呂普生（2018）認為醫(yī)養(yǎng)結合是養(yǎng)老服務的一種類型，是一種旨在保障老年人過上尊嚴的高質量照護和高效率服務的晚年生活，是一種養(yǎng)老服務資金、管理、組織架構和提供方式的配置模式，也是醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間臨床診斷水平的關聯(lián)銜接與有機結合的匯聚機制。醫(yī)養(yǎng)結合作為一種新型養(yǎng)老服務模式是對“整合照料”養(yǎng)老概念的反映，需要關注老人對醫(yī)療健康的需求并為老年人提供更為專業(yè)的醫(yī)療護理和心理慰藉服務。此外，部分文獻梳理了醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展領先地區(qū)的實踐模式。例如，睢黨臣，張婷（2017）提出了構建包括基礎數據系統(tǒng)、服務系統(tǒng)、監(jiān)督與評價系統(tǒng)、終端用戶系統(tǒng)在內的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務信息平臺的“互聯(lián)網 + 醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的發(fā)展路徑及政策建議。蘇州、衢州以及聊城三地的實踐經驗反映了政府主導型、市場主導型以及社區(qū)主導型的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式。目前主要有“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)結合、養(yǎng)醫(yī)簽約、兩院一體、居家巡診”6種醫(yī)養(yǎng)結合類型在內的醫(yī)養(yǎng)集合“青島模式”。

綜合來說，醫(yī)養(yǎng)結合是社會保障領域內的一種實現(xiàn)資源合理配置的實踐和探索，是基于2017 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的針對醫(yī)養(yǎng)結合的指南，即老年人綜合照護指南6個方面給予老年人生活照料、醫(yī)療關照以及精神層次的健康關懷的養(yǎng)老服務，以期為老年人建立一套直到生命終結的組織服務體系，讓老年人老有所醫(yī)，滿足自我實現(xiàn)內在能力的價值需求，總的來說有醫(yī)療機構開辦養(yǎng)老服務，養(yǎng)老服務機構開辦醫(yī)療服務，醫(yī)療機構與養(yǎng)老服務機構簽約合作等主要模式。

1.2 關于醫(yī)養(yǎng)結合中的信用風險問題的研究

本文研究的醫(yī)養(yǎng)結合信用風險主要指醫(yī)養(yǎng)結合服務機構在開展參與醫(yī)養(yǎng)服務活動的過程中，由于信息不對稱、利益博弈等方面因素的影響，存在失信違規(guī)違約等行為，侵害醫(yī)養(yǎng)服務需求者即老年人及其家屬福利，進而危害社會保險基金合理有效運行等的信用風險問題?，F(xiàn)有成果主要從以下幾個方面研究。

1.2.1 養(yǎng)老機構的信用風險問題。何麗（2017）在調查陜西省15家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構存在理念認識偏差、行業(yè)法規(guī)不完善、人才結構不合理、機構運營困難以及發(fā)展不均衡5個方面的問題。對重慶市江北區(qū)所有養(yǎng)老機構的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀進行調查研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療資源利用率低、養(yǎng)老成本高、管理政策不成熟、缺乏專業(yè)人才以及社會參與不足等問題也比較突出。養(yǎng)老機構積極開展醫(yī)養(yǎng)結合的意愿強烈，但是由于資金和自身機構規(guī)模的限制，以至于在吸納人才以及管理方面有所欠缺，很多養(yǎng)老機構閑置與巨大的養(yǎng)老需求之間矛盾的存在給醫(yī)養(yǎng)結合政策實施帶來了挑戰(zhàn)。

1.2.2 醫(yī)療服務中的信用風險問題。就醫(yī)療技術水平和提供服務方面考慮，二級醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結合較為合適，但是為了生存發(fā)展和“風險規(guī)避”，醫(yī)養(yǎng)結合機構會采取“逆向選擇”，即在接受入住老年人的標準中更多地關注費用支付能力而非健康程度，這樣只能滿足小部分經濟條件好的老年人需求，出現(xiàn)健康老年人擠占醫(yī)療資源的現(xiàn)象。另外部分醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)服務的設備并不先進，老年病學的醫(yī)生以及有經驗的醫(yī)生少，大多數年輕醫(yī)生考慮到職業(yè)發(fā)展受限問題也不愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療機構，由此造成的醫(yī)療機構醫(yī)養(yǎng)人員不足，難以維系醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展。

1.2.3 三維信用理論的提出與發(fā)展。吳氏三維信用理論認為，信用是由誠信度、合規(guī)度和踐約度三個維度構成。三維信用理論中的三個維度彼此獨立又互相影響，三者共同作用于個人信用評價，并應用于社會治理、商務活動等其他非金融細分領域，通過三維度綜合考查個人信用水平，以誠信度作為信用素質衡量基礎，以合規(guī)度和踐約度作為信用歷史為信用評價的修訂調整和應用場景提供參考。現(xiàn)代信用服務已經出現(xiàn)在租房、出行、醫(yī)療、零售、租賃、酒店、相親、便民等多個應用場景中。因此，本文基于三維信用理論分別從誠信度、合規(guī)度和踐約度三個維度初步探析醫(yī)養(yǎng)結合中的醫(yī)療服務機構信用風險行為及表現(xiàn)后果，并嘗試提出若干防范及治理對策，為資源在醫(yī)療領域合理有效配置以及醫(yī)療領域信用建設提供一定的借鑒。

2 三維信用視閾下醫(yī)養(yǎng)結合中醫(yī)療機構信用風險行為表現(xiàn)及其后果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結合中醫(yī)療機構信用風險行為表現(xiàn)

2.1.1 誘導老年人過度消費。部分醫(yī)療機構對老年患者只提供短期的門診和重病時的住院服務，但大多數慢性病且身體狀況差的老年人則無法獲得長期有效的醫(yī)療服務。因此一些醫(yī)院利用部分經濟條件好且具有獲得較高質量、持續(xù)性的專業(yè)化醫(yī)療服務需求的老年人心理，誘導老年人占用醫(yī)院床位，拖延治療，造成醫(yī)療資源的合理占用、利用率下降，并且在老年人住院期間虛開、增開非必要藥物營利。

2.1.2 過分關注支付能力。醫(yī)療機構參與開展醫(yī)養(yǎng)結合活動之初投入的基礎設施建設、儀器設備投入和日常運營成本較大，因此要通過醫(yī)養(yǎng)結合實現(xiàn)營利目的的問題不可忽視。部分醫(yī)療機構過分關注老年人費用支付能力，而忽視老年人實際健康和醫(yī)療服務需求，導致很多真正醫(yī)養(yǎng)服務、疾病纏身的老年人由于費用支付問題被醫(yī)療機構忽視甚至排除在考慮范圍內，醫(yī)療機構自身的趨利行為造成其社會信譽度和認可度評價降低。利益驅使下的同行業(yè)惡性競爭更是將行業(yè)規(guī)范置之度外，從而整個行業(yè)將忽視真正具有醫(yī)療需求但由于自身經濟條件有限的老年人，實際情況來看很多老年人的經濟水平是不足以完全支付醫(yī)療機構提供的醫(yī)養(yǎng)服務的。

2.1.3 醫(yī)養(yǎng)服務質量低。根據衛(wèi)計委2017年6月下發(fā)的《醫(yī)療機構基本標準（試行）》，作為醫(yī)養(yǎng)結合項目中常常配置的醫(yī)療機構類型及其設置標準理應基于標準之上盡可能的完善養(yǎng)老服務方面的相關硬件配套設施及人員配備。但是實踐中很多醫(yī)療機構承諾老年人及其家屬給予老年人提供的醫(yī)養(yǎng)服務水平和質量明顯偏低，僅就提供基礎的照護服務來說，也因照護人員數量和專業(yè)素質不足而導致服務跟不上。醫(yī)養(yǎng)結合的重點和核心在于解決老年人足不出戶或者社區(qū)就近可獲得的有效、及時且全面的醫(yī)療服務、日常照護及情感關懷問題。實踐中很多醫(yī)療機構不能提供及時的醫(yī)療服務，更不用說滿足日常健康動態(tài)跟蹤和情感關懷。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結合中醫(yī)療機構信用風險行為的后果

2.2.1 降低老年人福利水平。保障老年人晚年有尊嚴的健康的有質量的生活，為其提供從預防到治療和康復的全方位直到生命終結的完善的服務體系，輔助情感關懷和精神慰問是醫(yī)養(yǎng)結合以期達到的最終目標。然而作為醫(yī)養(yǎng)結合重要組成部分的“醫(yī)”，由于信息不對稱及逐利目的造成的失信違約行為，直接侵犯老年人作為醫(yī)療服務消費者的合法權益，進而降低社會老年人整體福利水平。老年人具有自主選擇消費和不消費的權利和自由，然而部分醫(yī)療機構提供的可供選擇的醫(yī)養(yǎng)服務種類不全，服務水平不高，同時，還存在誘導有條件的老年人過度消費醫(yī)療資源的現(xiàn)象。另外，過分關注老年人費用支付能力而忽視老年人的健康需求顯失社會福利的公平性。

2.2.2 侵蝕醫(yī)?；?。從大數法則的角度來看，社會醫(yī)療保險本質上是為了分散風險而進行的收入再分配，這種分配是國家、公民以及社會組織之間締結的一種互助的社會契約，這份制度化的契約只有建立在誠信的基礎之上，才能保證其健康良好地運行。目前醫(yī)養(yǎng)結合專門的費用報銷制度尚未建立，醫(yī)療機構誘導老年人占用醫(yī)療床位增開非必要處方藥物的失信行為造成醫(yī)療資源的浪費，由此造成的醫(yī)療資源的消費基本都要醫(yī)療保險基金報銷，從而影響醫(yī)?；鸬挠行蜻\行，侵蝕醫(yī)?；?。

3 三維信用視閾下醫(yī)養(yǎng)結合中醫(yī)療機構信用風險行為的原因分析

3.1 基本誠信意識薄弱

由于信息不對稱的影響，醫(yī)療機構利用其信息優(yōu)勢和老年人心理，言行不一，誘導有經濟條件的老年人增加醫(yī)養(yǎng)需求，顯失誠信。從醫(yī)護人員到醫(yī)院管理者，缺乏誠信就會沒有人格魅力，也是一種不遵守社會道德規(guī)范的表現(xiàn)。醫(yī)生利用老年人對其的信任和認可誘導老年人增開非必要處方藥物，誘導有條件的老年人過度消費，基本成護理人員由于職業(yè)倦怠使其在為老年人提供醫(yī)養(yǎng)看護時職業(yè)認同感低，相應投入的精力就少，造成醫(yī)養(yǎng)服務質量不高，醫(yī)護人員誠信意識不強。就三維信用理論的一維誠信度來講，醫(yī)療機構的誠信意識不強。

3.2 醫(yī)養(yǎng)服務不合規(guī)范

當前，國家層面上關于合乎規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)服務質量和水平的界定和評價法律規(guī)范尚未建立。醫(yī)養(yǎng)評估監(jiān)管制度不健全導致醫(yī)療機構失信成本低，失信問責機制不健全的情況下，部分醫(yī)療機構忽視行業(yè)規(guī)范，過分逐利，有意排斥經濟條件差以及沒有費用支付能力的老年人，過分注重經濟效益。另外，很多醫(yī)療機構缺少智能化先進的老年人專用的儀器設備，醫(yī)護人員的老年病學知識面儲備不足，影響提供與較高收費相匹配的醫(yī)養(yǎng)服務。營利是醫(yī)療行業(yè)的目標，由于監(jiān)管、問責等涉及醫(yī)養(yǎng)結合領域的法律規(guī)范的不健全導致整個醫(yī)養(yǎng)服務提供行業(yè)的管理混亂。

3.3 醫(yī)療機構踐約度不高

部分社區(qū)醫(yī)療機構缺少老年病專業(yè)方面醫(yī)護人員，在提供醫(yī)療服務環(huán)節(jié)配比不均，醫(yī)養(yǎng)服務人員的照護操作難以度量等因素導致醫(yī)療機構的履約能力不足即機構踐約度不高。部分醫(yī)療機構風險承擔的能力和財務實力以及自我約束意識不強，導致在與老年人達成的協(xié)議契約過程中存在明顯的違約行為。

根據三維信用理論，如果醫(yī)療機構在一維誠信度和二維合規(guī)度方面表現(xiàn)都不是特別好的情況下，那么三維信用踐約度方面也有待商榷。因為，沒有誠信意識作為基礎，醫(yī)療機構管理自上而下缺少守信道德意識，那么整個醫(yī)療服務行業(yè)的信用文化就很難形成，直接影響醫(yī)療服務行業(yè)信用管理規(guī)范和監(jiān)管制度的實施和執(zhí)行。最后，缺少行業(yè)監(jiān)管，趨利性的醫(yī)療機構便會違約失信，進而降低醫(yī)養(yǎng)服務水平，直接侵犯老年合法權益。

4 防范醫(yī)養(yǎng)結合中醫(yī)療機構信用風險行為部分對策建議

4.1 建立健全醫(yī)養(yǎng)結合監(jiān)管法規(guī)體系

通過完善醫(yī)養(yǎng)結合實施細則和監(jiān)管法律體系，建立健全醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療機構具體管理辦法及失信懲治處罰法規(guī)，清晰界定醫(yī)養(yǎng)結合政策執(zhí)行相關部門職權和管轄范圍，明確責任主體及其責任范圍，保證實施才可以落實醫(yī)養(yǎng)結合政策以及防范醫(yī)療機構的信用風險行為。針對醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)療機構制定一套機制，使醫(yī)養(yǎng)結合中的醫(yī)療服務機構在聲譽投資、第三方約束、預期利益誘惑、有成本的執(zhí)行監(jiān)督， 結束合作的威脅，以及外在的法律約束等“正式控制”下，以各自擁有的醫(yī)療資源為基礎，在參與醫(yī)養(yǎng)結合過程中，進行醫(yī)療資源的再配置，以實現(xiàn)老年人、醫(yī)療機構以及社會福利改善，避免由于醫(yī)療機構的失信行為而造成醫(yī)療資源的配置效率不高以及老年人福利降低、醫(yī)保基金被侵蝕問題。

4.2 加強醫(yī)養(yǎng)服務行業(yè)信用教育

醫(yī)養(yǎng)服務是醫(yī)養(yǎng)結合的核心，醫(yī)療機構作為醫(yī)養(yǎng)服務的主要提供者之一，醫(yī)養(yǎng)服務質量以及價格高低影響了老年人購買醫(yī)養(yǎng)服務的意愿高低。三維信用理論在二維維度的合規(guī)度要求規(guī)范信用主體的社會活動，促進行業(yè)規(guī)范以及社會信用管理的完善。醫(yī)療機構提供的醫(yī)養(yǎng)服務價值決定服務價格，實踐中的醫(yī)養(yǎng)服務質量與其高收費不對稱。加強整個醫(yī)養(yǎng)服務行業(yè)尤其是醫(yī)療機構的信用意識，通過行業(yè)性規(guī)范加強行業(yè)自律，指導和約束醫(yī)療機構合理合規(guī)提供服務，形成同行業(yè)良性競爭氛圍，通過表彰誠信醫(yī)療機構，擴大其社會影響力，提高信譽度增加其社會效益，以期促進激勵機制的形成，同時驅逐失信違規(guī)醫(yī)療機構對其他醫(yī)療機構形成震懾力，力求讓整個醫(yī)養(yǎng)行業(yè)有標準可循，明確區(qū)分誠信行為和失信行為，增強行業(yè)整體信用意識，完善醫(yī)養(yǎng)行業(yè)信用管理制度。

4.3 大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)人才教育

實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務專業(yè)人才可持續(xù)發(fā)展是一個長遠目標，過程復雜，同時需要教育、醫(yī)院和社會保障等各方的協(xié)作努力。三維信用論中的三維信用總體上是互為影響的動態(tài)平衡關系。很多情況下誠信并不是醫(yī)療機構社會活動和經濟活動的基礎，而是在行業(yè)規(guī)范和經濟契約法律約束下促使誠信的培養(yǎng)。因此，通過在高等教育、職業(yè)教育中增建老年醫(yī)學、康復護理院校，以及在眾多醫(yī)科院校中增設老年護理和老年醫(yī)學專業(yè)，參照師范類院校財政激勵下的招生就業(yè)扶持政策，提高社會保障及醫(yī)學方面的相關學科建設和人才培養(yǎng)財政投入比重。加強醫(yī)學院校醫(yī)養(yǎng)人才的實踐能力培養(yǎng)，重視誠信學風考風教育，深入醫(yī)養(yǎng)機構學習實踐，親密接觸老年群體，了解老年需求，激發(fā)其對醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的熱情和興趣。積極宣傳醫(yī)養(yǎng)服務業(yè)從業(yè)前景，提高社會對醫(yī)養(yǎng)服務業(yè)的重視和認可度，引導醫(yī)養(yǎng)人才樹立職業(yè)認同感和歸屬感，保障其就業(yè)和職業(yè)發(fā)展福利的實現(xiàn)，促進醫(yī)養(yǎng)人才的可持續(xù)發(fā)展。

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