趙鑫龍

【中圖分類號】R249 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-235-01

踝關節(jié)是由小腿脛骨、腓骨、距骨構成的人體重要承重關節(jié)，其對人體正常行走、跑步、跳躍有穩(wěn)定平衡的作用。踝關節(jié)骨折就是該部位因間接暴力導致骨頭脫位、折損，該病是較為常見的骨折類型。踝關節(jié)骨折患者臨床多表現為運動功能受限，伴隨踝部劇烈疼痛、腫脹、皮下淤血，嚴重者足部會出現血液循環(huán)障礙。不同大小、方向的暴力作用會導致踝關節(jié)出現不同類型和程度的骨折，包括內踝骨折、外踝骨折、后踝骨折等。

后踝可以起到轉移負荷、穩(wěn)定距骨、保證踝關節(jié)旋轉穩(wěn)定性的作用，是重要的踝關節(jié)部位。后踝骨折類型多樣，包括后踝撕脫性骨折、骨折塊移位骨折等，因此治療前需要判斷病癥類型。需要注意的是，后踝多與韌帶軟組織相連，骨折易造成骨頭與韌帶的合并傷，二者應重點處理。后踝骨折較為常見，據統計，后踝骨折患者在踝關節(jié)骨折總患者數量中占比高達44%。這是由于后踝一般不會出現單獨骨折，常伴隨內外踝骨折、脛骨中下段螺旋形骨折等一起出現，因此，在治療踝關節(jié)骨折時需要對后踝加以重視，常用的治療方法是后踝固定治療。

后踝固定治療全稱踝關節(jié)后踝骨折內固定術，通常認為當出現后踝骨折超過關節(jié)面25%、后踝骨折快大于10%、外踝內踝固定后仍有踝關節(jié)不穩(wěn)的癥狀等現象時就需要進行后踝固定治療，而嚴重軟組織腫脹、發(fā)生水皰、嚴重陳舊性骨折等患者不能采用該治療方法。手術的大體步驟為：①患者采取臥位，施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②對骨折塊采取CT、三維重建等方式進行觀察，選擇合適的內固定器材。③于跟腱內、外側做切口，拉開跟腱且并切開屈長肌與腓骨肌之間的脂肪組織，將脛、距骨后部暴露出來。④用巾鉗復位骨折塊部位，再于骨折塊后部施加壓力，使折面緊密解除并進行固定，若后踝骨折塊加大，可根據固定方法施加更多的內固定器材。若患者存在多踝骨折，則手術需要按照外踝、后踝、內踝的順序依次對骨折塊進行固定。⑤沖洗傷口后分層縫合。由于現代醫(yī)學科技發(fā)展，后踝骨折塊有較多的固定方法，最佳的固定方式一直是后踝固定治療的一個爭議熱點。目前臨床常用的有由前向后經皮螺釘固定、后側小鋼板固定、由后向前螺釘固定三種方法。

由前向后經皮螺釘固定其操作方法為：①患者采取仰臥，于患者臀部墊枕抬高下肢高度使其處于旋轉中立位，對患者施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②于患者跟腱外側或后外側開口進行外踝骨折固定。③對患者踝關節(jié)前側做透視引導，由前向右使用2枚導針經皮對后踝骨塊施以固定。④透視確認位置適合后，沿導針擰入1～2枚4mm空心螺釘固定后踝骨折快。⑤復位固定內踝骨折。⑥切口處理及術后護理。

后側小鋼板固定的方法為：①患者采取俯臥漂浮體位，施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②對外踝骨折采用外側入路復位。③對患者腓骨遠端實施切口開取，暴露腓骨長短肌，切開肌鞘后將腓骨肌向外牽拉。將踇長屈肌與長短肌連接處實施鈍性分離，同時將脛骨后側骨膜切開以暴露后踝骨折塊和脛骨遠端后側，做好組織凝血塊處理。④選擇適合的腓骨遠端異形板作為固定設備，在骨折端脛骨處合適位置放置鋼板，調整其活動范圍，復位后擰緊螺釘固定。⑤在骨折塊處放置鋼板，根據骨折塊形態(tài)與大小于鋼板遠端擰緊螺釘孔實施復位，近端采用1～2枚螺釘固定后實施復位。⑥若骨折塊位于跟腱偏內側，則需在踝關節(jié)后內側做切口，逐層深入并做好脛神經與脛后神經的保護工作，將后踝骨折塊脛骨下段后側暴露出來，運用相應方法做復位固定。⑦切口處理及術后護理。

由后向前螺釘固定方法為：①患者采取俯臥漂浮體位，施以連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻。②將外踝骨折復位固定后，于跟腱內、外側做切口，同時分離腓骨踇長屈肌與長短肌的連接處暴露后踝骨塊。③復位滿意后使用克氏針臨時固定，使用1～2枚3.5mm皮質骨螺釘固定，若骨折塊較大，則使用4.5mm松質骨螺釘固定。④進行內踝骨折復位固定。⑤切口處理及術后護理。

三種后踝固定方法均有利于關節(jié)功能恢復，但研究發(fā)現，采用由前向后經皮螺釘固定易造成螺釘位置錯誤，甚至出現螺釘未固定骨折塊的情況，且該方法容易造成肌腱神經血管損傷。后側小鋼板固定能對骨折塊理想復位和穩(wěn)定固定，但鋼板固定由剝離軟組織范圍大、操作時間長，容易造成踇長屈肌攣縮和深部感染癥狀，且存在二期取出困難的風險。由后向前螺釘固定復位和螺釘固定情況都較為良好，手術出血量較少且不易引發(fā)相應并發(fā)癥，在后踝固定治療中運用得更為廣泛。

由于踝關節(jié)骨折會嚴重影響正常生活與工作，應及時對其展開治療，但需要警惕的是，進行后踝固定治療的患者術后常容易出現骨不連和骨壞死的并發(fā)癥。骨不連是骨折不能愈合，骨壞死是骨滋養(yǎng)血管受損引起的骨質缺血、變性、壞死。因此，患者需要做好相關防護工作：①術后需要及時對腫脹、疼痛進行對癥處理，包括冷敷、熱敷、消腫等。②術后用短腿石膏固定踝關節(jié)3～5周，避免發(fā)生扭傷導致骨頭再次異位。③患者康復期需多喝水，多食用新鮮水果蔬菜和特定食物，特別是高蛋白、高維生素、高鈣質的食物，以此促進骨折部位愈合。