任海燕

【中圖分類號】R821.4+1 ? ? ?【文獻標(biāo)識碼】A ? ? 【文章編號】2095-6851（2019）08-227-01

隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對麻醉效果已經(jīng)從不疼不痛向更舒適、無并發(fā)癥的方向發(fā)展，其中術(shù)中知曉是全身麻醉面對的一個嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中知曉是指病人在接受全身麻醉后在手術(shù)中突然恢復(fù)意識，能夠聽到醫(yī)生的交談，手術(shù)結(jié)束后能成功回憶起手術(shù)所經(jīng)歷的過程。

由于各種藥物的作用，術(shù)中知曉發(fā)生后病人只能感知而無法活動，因此會給病人帶來極大的痛苦與恐懼，病人會因此長期做相關(guān)內(nèi)容的噩夢，甚至發(fā)生嚴(yán)重的抑郁癥。有研究表明，約一半發(fā)生術(shù)中知曉的患者后期會演變成創(chuàng)傷性應(yīng)激紊亂綜合征，還有大概四分之一的術(shù)中知曉患者會發(fā)生慢性精神障礙，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，打擊生活信心，給患者帶來長久傷害。因此ASA已經(jīng)將避免發(fā)生術(shù)中知曉作為了麻醉的首要目標(biāo)，足以見出術(shù)中知曉在全身麻醉中的重要地位，麻醉醫(yī)師應(yīng)該給予術(shù)中知曉更多的重視，采取多種措施盡量避免術(shù)中知曉的發(fā)生。

術(shù)中知曉的發(fā)生因素究竟是什么，只有知道了它容易受哪些因素的影響，才能更好的避免這些不利因素，減少全身麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生率。對術(shù)中知曉來說，具體詳盡的發(fā)生機制目前還未研究清楚，但它的發(fā)生與患者本身的情況、手術(shù)類型及麻醉的相關(guān)管理有密切的關(guān)聯(lián)[1]：

①患者本身的情況：有研究表明，年輕人發(fā)生術(shù)中知曉的概率大于老年人，女性發(fā)生術(shù)中知曉的概率大于男性，約有1%的兒童在接受手術(shù)時會發(fā)生術(shù)中知曉。一些飲食習(xí)慣與生活方式也會對術(shù)中知曉的發(fā)生率產(chǎn)生影響，長期酗酒及長期服用阿片類藥物的患者，其身體耐受性會降低，在接受手術(shù)麻醉時更容易發(fā)生術(shù)中知曉。曾經(jīng)在全身麻醉情況下發(fā)生過術(shù)中知曉的患者再次接受全身麻醉手術(shù)時其發(fā)生術(shù)中知曉的概率也會顯著增加。

②手術(shù)類型：為預(yù)防胎兒發(fā)生呼吸暫停，因此產(chǎn)科手術(shù)會減少使用阿片類藥物，這可能給產(chǎn)科手術(shù)易發(fā)生術(shù)中知曉提供了一種解釋;而對于心外科手術(shù)來說經(jīng)常會借助體外循環(huán)的輔助，這可能是造成心臟手術(shù)易發(fā)生術(shù)中知曉的原因之一，而對于經(jīng)常發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)的急診手術(shù)來說，術(shù)中知曉的發(fā)生率也相對較高[2]。

③麻醉的相關(guān)管理：一般而言，全憑靜脈麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生率會高于靜脈復(fù)合麻醉，其發(fā)生原因可能與患者靜脈血管質(zhì)量不高，所使用的微量泵存在故障，誘導(dǎo)劑量后泵入藥物過晚等因素相關(guān)。由于蒸發(fā)器的故障或沒有使用嚴(yán)密的麻醉氣體監(jiān)測等原因，吸入麻醉時的術(shù)中知曉發(fā)生率較高。

那么對于全身麻醉下的術(shù)中知曉我們該如何防治呢？全身麻醉下術(shù)中知曉的防治策略是綜合防治，即在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取多種措施同時實施，具體實施措施主要有以下幾個方面：

①術(shù)前：最核心的是做好風(fēng)險評估，對于有上述危險因素的手術(shù)患者應(yīng)認(rèn)真評估他們在全身麻醉下發(fā)生術(shù)中知曉的可能性，對于發(fā)生術(shù)中知曉可能性較大的患者，應(yīng)提前對他們做好心理疏通，讓其意識到自己在全身麻醉的狀況下可能會發(fā)生術(shù)中知曉這一情況，提前做好心理準(zhǔn)備。具體措施包括在麻醉前播放音樂，與患者親切交談，減輕其焦慮感、孤獨感。認(rèn)真傾聽患者訴求，注意與患者的互動，包括充滿愛意的眼神交流和肢體動作的關(guān)心等。

②術(shù)中：麻醉醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)每位患者的評估情況及身體素質(zhì)制定個性化的麻醉方案，力求精準(zhǔn)有效。要讓患者達(dá)到適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松。若患者發(fā)生了術(shù)中知曉而導(dǎo)致意外情況的發(fā)生時，要及時對患者追加鎮(zhèn)靜藥物，并妥善處理突發(fā)情況。對于全身麻醉下麻醉深度的監(jiān)測，可以借助腦電雙頻指數(shù)或聽覺誘發(fā)電位指數(shù)，其中腦電雙頻指數(shù)已被證實與麻醉深度存在一定的關(guān)聯(lián)，但是費用較為昂貴，且對于接受吸入麻醉的患者來說，該方式的可靠性還不夠高;與腦電雙頻指數(shù)相比，聽覺誘發(fā)電位指數(shù)的精確性更高，且它能檢測出患者有無意識，還可以用于判斷患者意識的恢復(fù)情況[3]。

③術(shù)后：麻醉醫(yī)師應(yīng)該常規(guī)在患者接受全身麻醉手術(shù)后的三天內(nèi)對患者進行訪視，詢問患者在麻醉過程中是否曾經(jīng)發(fā)生術(shù)中知曉，如果發(fā)生過，應(yīng)該對患者做好心理干預(yù)，幫助患者解答疑惑，減輕心理壓力，降低術(shù)中知曉對患者造成的不利影響;有時術(shù)中知曉的發(fā)生會因為個體差異而延遲發(fā)生，這就更加要求麻醉醫(yī)生提高對術(shù)后訪視的重視，做好每位患者的訪視工作。

雖然術(shù)中知曉對患者來說，造成的心理創(chuàng)傷大，且持續(xù)時間長，但是全身麻醉下的術(shù)中知曉可防可治，關(guān)鍵在于修正對術(shù)中知曉的錯誤觀念，提高對術(shù)中知曉的重視程度[4]。綜合防治策略可以在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個層面對全身麻醉下的術(shù)中知曉做出有效干預(yù)，從而降低全身麻醉下的術(shù)中知曉的發(fā)生率，幫助接受全身麻醉的患者擺脫術(shù)中知曉的困擾，增進其對醫(yī)生的信任感。因此每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)增進認(rèn)識，預(yù)防處理好術(shù)中知曉這一并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]趙冰曉，艾艷秋，金峰，等.擇期全麻手術(shù)患者術(shù)中知曉影響因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（6）：547-549.

[2]何永冠，曹曉霞.BIS聯(lián)合AAI指導(dǎo)麻醉深度對老年腹部手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（06）：887-889.

[3]謝柯祺，張永洪，杜娟，等.聽覺誘發(fā)電位指數(shù)和腦電指數(shù)用于全麻恢復(fù)期麻醉深度監(jiān)測的比較分析[J].心理醫(yī)生，2018，19：17-18.

[4]李有吉，沈君.全麻手術(shù)患者術(shù)中知曉的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，22（3）：324-325.