方金

【摘要】表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（ epidermal growth factor rceptortyrosine kinase inhibitors， EGFR-TKI） 如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼在中國(guó)已成為EGFR突變陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌（ non-smallII lung cancer， NSCLC）的一線治療藥物，EGFR-TKI最常見不良反應(yīng)有皮疹、肝損傷，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致EGFR-TKI減量或停用，本文有針對(duì)性的為患者提供了有效的護(hù)理措施，使患者治療獲益最大化。

【關(guān)鍵詞】 肺癌EGFR-TKI;重度皮疹;肝功能不良;藥物相關(guān)性護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R174+.6 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）08-198-01

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，約占東亞癌癥死亡人數(shù)的 1/4[1]。 非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 約 占 肺 癌 的90%[2]，研究證實(shí)表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）能顯著延長(zhǎng)表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突 變 的 晚 期 NSCLC 患 者 的 無(wú) 病進(jìn) 展 生 存 期progression-free survival，PFS）和 總 生 存 期 （overall survival，OS）[3]。我科2018年7月收治一例右肺腺癌術(shù)后患者，口服EGFR-TKI治療43天后出現(xiàn)重度皮疹及肝功能不良，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

男，83歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位收住入院。行肺部CT提示：右肺中葉惡性腫瘤性病變，縱隔、右肺門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，胸膜、心包受累可能。行纖支鏡檢查示：右肺中葉開口處可見新生物，病理送檢示（右中葉開口處活檢組織全部取材制片，鏡下主為呈慢性炎癥變化的支氣管黏膜組織，伴灶性壞死及多量纖維素性滲出物，余無(wú)特殊所見。行全身PET-CT示右肺中葉惡性腫瘤性病變并右肺門、右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右肺中葉外帶阻塞性炎癥?？v隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝不高;左側(cè)腎上腺結(jié)合部結(jié)節(jié)影，代謝增高。上述建議隨訪觀察以除外轉(zhuǎn)移性病變。行CT引導(dǎo)下右肺占位穿刺術(shù)，術(shù)后病理示（右肺占位穿刺組織）非小細(xì)胞癌，傾向于腺癌（鏡下以實(shí)體結(jié)構(gòu)為主）。免疫組化染色示：PCK （+），CK7（+），TTF-1（+）， NapsinA （+）， CgA （-），Syn（- ），CD56 （-），CK5/6（-），P4O（-），ALK （D5F3-ventana）（-），Ki67 （LI：10%）。EGFR基因檢測(cè)未見突變;后于15天后行口服EGFR-TKI藥物治療，同時(shí)予以右側(cè)胸腔積液間斷引流及恩度胸腔灌注3次;治療后患者胸悶，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸水量減少。TKI藥物服用1月后返院復(fù)查，右肺中葉病灶5.8cmx4.9cm， 右側(cè)胸腔積液較前減小，CA125由102u/ml下降至69u/ml。療效評(píng)價(jià)SD（疾病穩(wěn)定）. 43天后患者出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，給予外用藥物及止癢藥物后無(wú)緩解，且皮疹加重伴疼痛，考慮免疫治療所致皮疹，伴有肝功能重度不良，立即停止EGFR-TKI類藥物口服，給予護(hù)肝、退黃、抗炎、利尿消腫等治療，聯(lián)系皮膚科會(huì)診后建議給予外用藥物處理，同時(shí)給予球蛋白沖擊治療及補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥治療后肝功能指標(biāo)基本正常，皮疹明顯消退。為避免病情進(jìn)展，15天后恢復(fù)TKI藥物治療，口服治療4天后復(fù)查肝功能指標(biāo)較前升高，暫停TKI藥物治療1周，予以復(fù)查肝功能指標(biāo)基本正常，皮疹穩(wěn)定后予以恢復(fù)TKI口服治療，病情有所緩解。

2 護(hù)理

2.1 EGFR-TKI相關(guān)性藥物性肝損傷（drug-induced liver injury， DILI）的護(hù)理 飲食方面指導(dǎo)患者選用高蛋白、低脂肪、低熱量、低糖食物，鼓勵(lì)其多飲水，促進(jìn)肝臟毒素代謝。反復(fù)告訴患者應(yīng)該禁食辛辣食物、戒煙限制飲酒，通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)攝入，不斷提高患者機(jī)體免疫力，最大度上降低患者肝臟負(fù)擔(dān)不斷足進(jìn)患者肝細(xì)胞的恢復(fù)與增殖，指導(dǎo)患者臥床休息以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。遵醫(yī)囑使用保肝藥物，如甘草酸鎂注射液及還原型谷胱甘肽qd靜脈滴注，雙環(huán)醇tid口服。患者因肝功能重度不良停止EGFR-TKI類藥物口服，導(dǎo)致在治療期間心理壓力過(guò)大，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、不安等不良情緒，故護(hù)理人員應(yīng)該提高與患者溝通，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良心理狀態(tài)，幫助患者建立戰(zhàn)勝病魔的信心，轉(zhuǎn)移注意力，促進(jìn)疾病的康復(fù)[4]。

2.2 EGFR-TKI相關(guān)性皮膚不良反應(yīng)的護(hù)理 EGFR-TKI引起的皮損以痤瘡樣皮疹為主，其表現(xiàn)形式類似于尋常痤瘡，均表現(xiàn)為面部、頭頸部、胸背部多發(fā)丘疹或膿皰疹，此類皮疹常伴有瘙癢、干燥和指甲改變?；颊咴诜肨KI藥物43天后出現(xiàn)全身瘙癢，全身皮膚大面積散在紅斑，予外擦藥物無(wú)緩解，后四肢皮膚出現(xiàn)多個(gè)散在水泡，大小不等。予皮膚特大換藥每天一次，直至皮疹所致創(chuàng)面愈合。換藥方法為：水泡用棉簽沾取0.5%活力碘消毒，待干后，用10ml注射器抽吸泡內(nèi)液體，外擦夫西地酸乳膏2%[5]，待藥膏充分吸收后，創(chuàng)面外擦重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠[6]，然后用凡士林紗布包扎保護(hù)創(chuàng)面;皮膚皮疹處用0.9%生理鹽水清潔后，外擦夫西地酸乳膏2%及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠，暴露患處。遵醫(yī)囑配合使用抗生素靜脈治療。加強(qiáng)患者的健康宣教，督促患者剪短手指甲，避免搔抓加重皮膚感染。指導(dǎo)患者注意防曬，注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，溫水清潔皮膚，避免使用含酒精成分的滋潤(rùn)霜。

2.3 疼痛護(hù)理 患者因全身大面積皮疹導(dǎo)致重度疼痛，嚴(yán)重影響患者的休息和活動(dòng)。疼痛評(píng)分最高可達(dá)7分，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服鹽酸羥考酮緩釋片10mg，嚴(yán)格按照12小時(shí)給藥一次，指導(dǎo)患者整片吞服，避免將藥物掰開或搗碎服用。當(dāng)患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服鹽酸嗎啡片5mg。嚴(yán)密觀察患者的疼痛評(píng)分，如若服藥后疼痛控制不明顯，則遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者每12小時(shí)口服鹽酸羥考酮緩釋片至20mg，直至疼痛緩解。服藥期間觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、便秘等副反應(yīng)，指導(dǎo)患者首次服藥前飲溫水5-10ml，有利于藥液順利到達(dá)腸胃內(nèi)，減少惡心嘔吐的發(fā)生[7] 。

2.4 心理護(hù)理 患者口服TKI治療后療效較好，后因TKI副反應(yīng)導(dǎo)致停藥，患者一方面擔(dān)心停藥后疾病進(jìn)展，另一方面TKI所致副反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，患者表現(xiàn)焦慮。因此，護(hù)士隨時(shí)與患者進(jìn)行充分的主動(dòng)交流加深患者及家屬與護(hù)土之間的理解和信任，與此同時(shí)，護(hù)士多與管床醫(yī)生進(jìn)行溝通，請(qǐng)醫(yī)生參與到患者的心理護(hù)理中，及時(shí)主動(dòng)向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及注意事項(xiàng)，充分調(diào)動(dòng)患者的依從性，保證各項(xiàng)治療方案和療程的順利進(jìn)行。張巧鳳[8]指出重視惡性腫瘤患者心理特點(diǎn)，了解其心理和情感變化，有的放矢進(jìn)行心理護(hù)理，是治療惡性腫瘤患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。護(hù)土通過(guò)親切的語(yǔ)言、和善的態(tài)度、體貼的行動(dòng)， 及時(shí)有效地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和情感交流讓患者看到生的希望，在精神上得到支持從而積極配合治療，提高治療效果，使疾病得到好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。

3 討論

藥物性皮疹是EGFR-TKI最常見的不良反應(yīng)[9]，中度甚至重度的皮疹若未能得到及時(shí)正確的護(hù)理干預(yù)，不僅給患者帶來(lái)痛苦，還會(huì)導(dǎo)致停藥，從而使病情惡化。因此，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，使患者能夠得到及時(shí)有效的治療和護(hù)理，至關(guān)重要。

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