李曉云

【中圖分類號(hào)】R-3 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）08-191-01

在維持性血液透析治療中，臨床常用的永久性血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其對(duì)維系生命與透析效果具有重要意義。但部分患者自身不具備血管條件，極易出現(xiàn)內(nèi)瘺不成熟或內(nèi)瘺建立失敗等現(xiàn)象，臨床將以中心靜脈留置導(dǎo)管作為臨時(shí)血管通路來(lái)建立，具有損傷小、置管技術(shù)要求低、快捷等優(yōu)點(diǎn)。然而置管操作屬于侵襲性操作，伴隨多種并發(fā)癥，如導(dǎo)管脫落、出血、感染、功能障礙等，影響患者治療。為此應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理。

1 中心靜脈置管導(dǎo)管通路有關(guān)知識(shí)

針對(duì)中心靜脈留置導(dǎo)管患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，首先應(yīng)當(dāng)了解中心靜脈留置導(dǎo)管通路有關(guān)知識(shí)。中心靜脈留置導(dǎo)管通路主要適用于急性腎功衰，慢性腎功衰沒有建立永久性血管通路，內(nèi)瘺未成熟或流量不足、阻塞、感染等暫時(shí)不能使用內(nèi)瘺或出現(xiàn)危急生命的并發(fā)癥需要緊急透析者。中心靜脈置管部位分為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。中心靜脈具有操作簡(jiǎn)單易行，不損害血管和可以反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)，已成為最常用的臨時(shí)性血管通路。但也伴隨多種缺點(diǎn)，如易感染、形成血栓、流量不佳等現(xiàn)象。安置中心靜脈留置導(dǎo)管操作由醫(yī)師完成，護(hù)理人員完成導(dǎo)管維護(hù)與相關(guān)問(wèn)題。

2 中心靜脈留置導(dǎo)管通路引發(fā)的不良反應(yīng)分析

常規(guī)護(hù)理中，由于護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識(shí)，造成護(hù)理質(zhì)量差，極易引發(fā)感染等并發(fā)癥，影響透析效果，不利于疾病的治療。

2.1 感染

有關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，血液透析治療過(guò)程，中心靜脈置管時(shí)感染發(fā)生率是5.4%-23.8%，其發(fā)生感染的原因包括置管時(shí)間、置管途徑等。由于中心靜脈置管是一種有創(chuàng)操作，受到環(huán)境等因素的影響，極易引發(fā)感染。

2.2 血栓形成

血栓形成為留置導(dǎo)管使用中的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，留置導(dǎo)管因患者高凝，導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)，抗凝劑的用量不夠、封管時(shí)肝素用量不足或封管時(shí)致管腔呈負(fù)壓狀、有空氣進(jìn)入、管路扭曲等原因易引起血栓形成，有研究數(shù)據(jù)表明，在中心靜脈置管后發(fā)生血栓形成的概率約為2%-28%，在國(guó)外的一項(xiàng)研究中指出，血栓形成發(fā)生概率為37.90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國(guó)內(nèi)研究，同時(shí)也證實(shí)了中心靜脈置管后血栓形成發(fā)生率十分高，可直接影響到病人透析的充分性及透析的順利性。可見，對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)是十分重要的。

2.3 穿刺部位出血及局部血腫形成

穿刺部位出血及局部血腫形成：穿刺部位出血為中心靜脈置管常見并發(fā)癥之一，主要與反復(fù)的局部穿刺造成靜脈損傷較重或損傷了穿刺路徑上的血管造成。置管后全身使用抗凝劑或?qū)χ霉芴幍倪^(guò)度牽拉導(dǎo)致。局部血腫也是較常見并發(fā)癥，多與穿刺時(shí)靜脈、鄰近動(dòng)脈受損或誤入動(dòng)脈造成。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 術(shù)前評(píng)估

對(duì)血液透析患者行中心靜脈留置導(dǎo)管術(shù)前，首先應(yīng)當(dāng)了解患者的血管情況，這主要由于患者身體狀況存在差異，血管情況也截然不同，需根據(jù)患者實(shí)際情況綜合評(píng)估。在穿刺前行超聲檢查，觀察血管情況，包括狹窄程度與其他的不良因素，隨后進(jìn)行靜脈血管選擇，以管徑粗、位置好、彈性好的靜脈血管為首選血管，有助于預(yù)防穿刺意外損傷;若患者的血管狀態(tài)差，需在B超的引導(dǎo)下穿刺。

3.2 穿刺置管

穿刺置管的過(guò)程十分重要，這主要由于一次性送管成功不僅有效預(yù)防感染，還可減輕患者痛苦，對(duì)患者的治療具有重要意義。因此，在行穿刺置管時(shí)，由B超引導(dǎo)，行可視操作，以條件好的血管進(jìn)行靜脈置管，操作過(guò)程保證一次性的送管成功，避免出現(xiàn)反復(fù)穿刺，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

3.3 不良反應(yīng)預(yù)防護(hù)理

感染預(yù)防：以頸內(nèi)靜脈為首選置管血管，盡量縮短置管所需時(shí)間。置管口應(yīng)當(dāng)保持清潔干燥，置管處每天換藥一次，消毒范圍直徑大于5cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性好的無(wú)菌紗布并妥善固定。同時(shí)觀察置管部位、周圍皮膚或隧道表面有無(wú)紅、腫、熱或膿性分泌物溢出等感染跡象?？梢蓚谖廴荆瑧?yīng)隨時(shí)換藥。還要正確封管，根據(jù)管腔容量采用個(gè)體化肝素封管液濃度封管，定期使用抗生素進(jìn)行封管。另外關(guān)注患者的體溫變化，一旦出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或者置管口化膿，應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管拔除。加強(qiáng)穿刺部位的關(guān)注，若出現(xiàn)血液或滲出物需及時(shí)更換;對(duì)透析環(huán)境進(jìn)行維護(hù)，在進(jìn)行上下機(jī)操作換藥時(shí)，要讓患者頭偏向?qū)?cè)并佩戴口罩，避免污染，在治療期間不可由家屬陪護(hù)。

血栓的防治：對(duì)凝血時(shí)間、血小板、血常規(guī)等指標(biāo)進(jìn)行定期檢查，加強(qiáng)皮膚顏色、動(dòng)脈波動(dòng)、皮膚溫度等觀察，并詳細(xì)記錄。每次透析前要認(rèn)真評(píng)估通路的情況，在抽吸前次封管液時(shí)應(yīng)快速抽出，若抽出不暢時(shí)，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而致栓塞。如有血栓形成，或出現(xiàn)疑似血栓癥狀需及時(shí)告知醫(yī)師，行血管彩超診斷，確認(rèn)血栓是否發(fā)生，可采用尿激酶溶栓，若一次無(wú)效可重復(fù)進(jìn)行。反復(fù)溶栓無(wú)效則予以拔管。

3.4 心理護(hù)理

通過(guò)口頭宣教、圖文宣傳、視頻多媒體教育等方式對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，以通俗易懂的方式，使患者充分了解臨時(shí)性中心靜脈置管。告訴病人要做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，盡量減少淋浴。股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)。將患者病情發(fā)展詳細(xì)告訴患者，使患者充分了解疾病;耐心傾聽患者訴說(shuō)，結(jié)合病情與文化程度，采用合適方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解焦躁、抑郁等負(fù)面情緒，積極與患者溝通，態(tài)度和藹，給予患者關(guān)愛與支持，講述治療成功案例，幫助患者樹立自信心;指導(dǎo)患者家屬增加對(duì)患者的關(guān)心，使患者感受到來(lái)自家人的愛，緩解心理壓力。根據(jù)患者的家庭情況，疏導(dǎo)因經(jīng)濟(jì)原因而出現(xiàn)的焦躁、抑郁等情緒。

3.5 一般護(hù)理

為患者提供一個(gè)溫馨舒適、衛(wèi)生清潔的住院環(huán)境，詢問(wèn)患者及家屬的住院要求和反映，最大程度歸于滿足，提供生活安慰，確保居住舒適。

4 置管管理

護(hù)理人員是留置導(dǎo)管的維護(hù)管理者，為了不斷提升護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)重視對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)。因此，應(yīng)當(dāng)定期開展護(hù)理人員技術(shù)操作培訓(xùn)，加強(qiáng)導(dǎo)管、置管等基礎(chǔ)概念的掌握，并充分掌握中心靜脈留置導(dǎo)管的有關(guān)知識(shí)。制定留置導(dǎo)管有關(guān)管理制度，明確操作流程。護(hù)理人員在上下機(jī)與換藥過(guò)程中，需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，加強(qiáng)護(hù)理人員的無(wú)菌意識(shí)，操作中需使用無(wú)菌手套，以無(wú)菌原則行封管、接管與換藥等操作，及時(shí)處理置管處的分泌物、膠帶痕跡與血跡，使用透氣性良好的敷料，嚴(yán)密觀察置管部位、周圍皮膚或隧道表面等皮膚情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并對(duì)癥處理。