錢嶸 楊唯衷

肝硬化患者會出現(xiàn)不同程度的腦部病變，包括肝性腦病和腦水腫，并伴隨著腦循環(huán)的改變。有研究證實，肝硬化患者腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損，可能與肝衰竭釋放的毒性物質(zhì)有關[1]。本研究運用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)結合屏氣試驗評價不同程度肝硬化患者大腦中動脈功能狀態(tài)。

資料與方法

一、研究對象

對照組為健康志愿者20名，男12名，女8名，平均年齡(47.8±5.7)歲，均經(jīng)臨床檢查排除肝臟疾病。

肝硬化組48例，男27例，女21例，平均年齡(48.6±6.3)歲，其中乙型肝炎肝硬化40例，酒精性肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性膽管炎3例。按Child-Pugh分級分為A組17例、B組15例、C組16例。

所有受試者均經(jīng)臨床檢查排除高血壓、糖尿病、腦梗死等，無嚴重的心肺疾病，無頸動脈狹窄，雙側顳窗有良好的透聲窗，能配合完成檢查。

二、儀器與方法

1.儀器：采用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備X5-1經(jīng)顱多普勒探頭，頻率為1.0～5.0 MHz。

2.方法：受試者仰臥位，將深度調(diào)到50～65 mm。彩色多普勒清晰顯示大腦中動脈M1段為朝向探頭的紅色血流束，測量平靜呼吸時大腦中動脈M1段主干平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、血流量(BF)。于血流信號清晰、穩(wěn)定處固定探頭，受試者平靜呼吸4～5 min后記錄頻譜，探頭位置、取樣容積、深度、彩色增益保持不變，囑受試者自然吸氣末屏氣至無法耐受時平靜呼吸，連續(xù)記錄血流頻譜，并測量屏氣末大腦中動脈M1段主干平均血流速度(Vm′)、搏動指數(shù)(PI′)、阻力指數(shù)(RI′)、血流量(BF′)。血流恢復基礎狀態(tài)后重復2次上述檢查，脫機分析。腦血流儲備(CVR)的計算方法：(BF′-BF)/BF ×100%，各參數(shù)取3次測量平均值。

三、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，各測值以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、 屏氣前后各組大腦中動脈常規(guī)血流參數(shù)測值比較

肝硬化B、C兩組大腦中動脈Vm較對照組及A組減小(P<0.05)，PI、RI較對照組及A組增加(P<0.05)。屏氣后，屏氣后各組大腦中動脈Vm較屏氣前增加，PI、RI較前減低(P<0.05)。見表1、圖1。

圖1 兩組屏氣前后MCA流速曲線 A：對照組；B：肝硬化B組

二、各組大腦中動脈血流量及流量儲備比較

屏氣后各組流量明顯增加，A、B、C 3組的CVR均較對照組減低(P<0.05)，且CVR在3組間有明顯差異(P<0.05)。B、C組大腦中動脈BF較A及對照組減少(P<0.05)。見表2。

表1 屏氣前后MCA各常規(guī)血流參數(shù)測值比較(±s)

注：*與屏氣前比較P<0.05；◆與對照組及A組比較P<0.05

表2 各組 MCA血流量及其儲備值比較(±s)

注：*與對照組比較P<0.05；◆與A組比較P<0.05 ；△與B組比較P<0.05

討 論

肝硬化患者不同的器官可出現(xiàn)不同的血流動力學異常。大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的直接延續(xù)，供應大腦80%的血液，其血流動力學改變與很多腦部疾病發(fā)生發(fā)展有關。近年來，TCD因其簡便、無創(chuàng)、快速、可重復性好而被廣泛用于大腦中動脈血流動力學的檢測[2、3]。CVR是指在生理或病理刺激作用下，遠端腦動脈反應性代償擴張或收縮使腦血流維持正常的能力。屏氣試驗已被證實可準確評估腦血管的CVR[4]。本研究應用TCD結合屏氣試驗檢測肝硬化患者大腦中動脈血流動力學參數(shù)，評價不同程度肝硬化患者大腦中動脈功能狀態(tài)。

研究顯示，肝硬化B、C兩組大腦中動脈Vm、BF較對照組及A組減小，PI、RI則較對照組及A組增加。PI、RI是反映腦血管彈性和阻力的指標，說明肝硬化患者血氨水平、血清膽紅素及白蛋白水平的改變會使動脈管壁彈性降低、阻力增加。Dam等[5]認為，肝硬化患者腦灌注的減低是由于谷氨酰胺抑制了一氧化氮的合成，而一氧化氮是血管擴張劑，即使在血氨沒有增加的情況下，肝硬化患者血腦屏障對氨的通透性增加，也會使腦內(nèi)的氨明顯增加。

正常人的腦血管具有自動調(diào)節(jié)功能，在機體受刺激時保持腦組織有恒定的血流量。屏氣試驗使腦組織PCO2增加，PO2減低。[H+]升高，PH降低，腦血管擴張，血流速度加快，血流量增加。本研究中，肝硬化組的CVR均較對照組減低，且CVR在不同程度的肝硬化組間有明顯差異。說明肝硬化引起體內(nèi)激素的改變、糖代謝紊亂及血氨增加均會引起血管內(nèi)皮功能受損、血管重構和動脈粥樣硬化，進而引起血管病變使大腦中動脈反應性減低，CVR受損[6]。隨著肝功能損害程度和血管活性物質(zhì)代謝障礙的加重，血管調(diào)節(jié)的穩(wěn)定機制發(fā)生明顯改變。肝硬化可損傷大腦血管調(diào)節(jié)機制，發(fā)生腦卒中的風險明顯增加，且腦血管損害的程度隨肝功能損害的程度而加重[7-8]。Macias-Rodriguez等[9]發(fā)現(xiàn)，肝移植術后腦部的血流動力學會發(fā)生改變。也有研究表明，受損的肝臟被切除、肝功能改善后，受損的腦血管自動調(diào)節(jié)功能可以恢復正常，證明肝功能和腦血流調(diào)節(jié)之間有聯(lián)系[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在肝功能代償期的肝硬化A組患者中，雖然大腦中動脈的PI、RI、Vm、BF較正常對照組無明顯差異，但其CVR明顯降低，說明在肝功能代償期，大腦中動脈的反應性已明顯降低。這對發(fā)現(xiàn)早期腦供血不足，亞臨床型肝性腦病有協(xié)助診斷作用。

綜上所述，肝硬化患者大腦中動脈會發(fā)生不同程度的功能損傷，隨著肝功能損害程度的加重而呈現(xiàn)血管順應性減低、阻力增加，灌注減低狀態(tài)，在肝硬化早期大腦中動脈的儲備功能即受損，CVR評價肝硬化患者大腦中動脈功能受損較其他血流動力學指標更敏感。