張文宙，白印偉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院/惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001)

手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床上比較常見，具有較高的發(fā)病率，多因外力因素造成，常見的如交通事故、重物壓傷、意外摔傷等，容易給患者帶來強烈的疼痛，導(dǎo)致手部關(guān)節(jié)活動受限，影響日常的生活、工作和學(xué)習(xí)，降低患者的生活質(zhì)量。手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療難度比較大，屬于預(yù)后相對較差的一種骨折類型，對治療的要求比較高，如果在治療的過程中復(fù)位不良或者固定方式的選擇不理想，將會直接影響治療的效果，進而影響手指關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)，嚴(yán)重時可能會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。臨床對于手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療最大的目的是復(fù)位解剖結(jié)構(gòu)，促進手指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。克氏針內(nèi)固定是常用于手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的固定方法，該固定方法盡管具有良好的效果，但同時也存在一定的局限[2]。為提升手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果，需進一步研究新型的復(fù)位固定方式。本文針對彈性牽引支架在手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年6月我院收治的60例手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床有關(guān)手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均為閉合性骨折；③簽署知情同意書；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②合并血管神經(jīng)肌腱損傷；③病理骨折；④合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變；⑤精神障礙，認(rèn)知障礙；⑥依從性不高，基本資料不全患者。根據(jù)手術(shù)治療中固定方式的選擇，分為對照組28例和研究組32例。對照組男16例，女12例；年齡12～78歲[(46.12±2.34)歲]；受傷距手術(shù)時間1～5 d[(2.29±0.21)d]；受傷原因：交通事故6例、重物砸傷10例、摔傷9例、其它3例；骨折部位：掌指關(guān)節(jié)12例、近指關(guān)節(jié)8例、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)6例、其它2例。研究組男20例，女12例；年齡14～76歲[(45.69±2.51)歲]；受傷距手術(shù)時間1～5d[(2.34±0.16)d]；受傷原因：交通事故7例、重物砸傷13例、摔傷9例、其它3例；骨折部位：掌指關(guān)節(jié)14例、近指關(guān)節(jié)9例、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)6例、其它3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組采用克氏針進行固定：取仰臥位，行臂叢麻醉或指根麻醉，常規(guī)消毒和鋪巾。于手指關(guān)節(jié)背側(cè)作一弧形或“S”形切口，常規(guī)在伸肌腱及側(cè)副韌帶間進入，顯露骨折斷端。對關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及碎骨屑進行全面清理，使用直徑為1.0 mm的克氏針予以交叉固定處理。手術(shù)過程中，采用C型臀機透視確認(rèn)骨折復(fù)位固定滿意后，對關(guān)節(jié)囊進行修補，并將切口縫合，克氏針剪斷并行克氏針尾端折彎埋頭處理。

研究組采用彈性牽引支架固定：術(shù)前準(zhǔn)備和骨折復(fù)位處理同克氏針固定處理，滿意后再行彈性牽引支架固定，具體手術(shù)操作：①第1枚克氏針置入位置：在距近節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)約0.8 cm的位置植入，植入的方向為垂直植入，植入的深度為(20±5)cm，作為支架主牽引臂。由于該牽引臂將在術(shù)后持續(xù)耐受彈性牽引，因此在選擇克氏針的時候，應(yīng)當(dāng)根據(jù)故被牽引指體的實際情況選擇，如粗細(xì)、長度、節(jié)段等。用于掌骨、近節(jié)指骨、中節(jié)指骨的克氏針，規(guī)格分別為1.2～1.5、1.0～1.2、1.0 mm。克氏針植入之后，在距離皮膚大概1.0 cm的位置，向遠(yuǎn)端折成直角“U”形，保證兩邊與指體總軸平行，并且超出末節(jié)指骨至少1.0 cm(小于2.0 cm)，使得在牽引時能夠獲得足夠的牽引距離及牽引力，另外針尾還需折成鉤狀。②第2枚克氏針：用于固定關(guān)節(jié)骨折塊，以骨折塊的大小為依據(jù)，從0.8或1.0 mm規(guī)格的克氏針中進行選擇。第2枚克氏針植入時，指體矢狀面同第1枚克氏針植入。需要注意的是，在固定骨折塊時，牢固程度必須要耐受牽引臂的張力活動，可以通過加大克氏針的規(guī)格或者增加克氏針的數(shù)量來增強牢固度。③第3枚克氏針：在植入該枚科克氏針時，其要求與第2枚相同，植入的過程中需保證指骨的整體形態(tài)，避免骨折遠(yuǎn)端成角畸形。植入后，克氏針針尾與主牽引臂關(guān)聯(lián)固定折成環(huán)形滑圈，注意不要過松，也不要過緊，以可滑動為宜。第3枚克氏針作為牽引針。懸吊200 g砝碼懸(消毒處理)，截取牽引裝置兩端距離相等長度的橡皮條，寬度和拉力分別0.4 cm、2牛頓。彈性牽引支架固定的過程中，要根據(jù)實際情況進行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。比如，骨折塊過小、疏松、粉碎等因素的存在，牽引時被側(cè)副韌帶牽拉固定受到影響，導(dǎo)致骨折復(fù)位不良，對于此問題的處理要求調(diào)整克氏針貫穿指體的方向，適當(dāng)?shù)貦M向或稍斜向貫穿，用作牽引。被牽引針的安放要考到固定骨折的同時，也要考慮到牽引力線。

術(shù)后處理：術(shù)后行抗感染處理，X射線片復(fù)查，若復(fù)查結(jié)果顯示骨折線較寬，可以對牽引力進行相應(yīng)調(diào)整，使之降低，反之則加大。術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)格制動，術(shù)后3周將石膏托外固定去除，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練漸行各指功能鍛煉。術(shù)后4周視患者的康復(fù)情況將牽引橡皮條撤除，行X射線片復(fù)查，如果患者骨折愈合理想，術(shù)后6～8 周可以拆除支架。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6～18月，未出現(xiàn)患者丟失情況。①兩組治療和康復(fù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間、治療費用等。②關(guān)節(jié)功能評估：采用美國手外科學(xué)會的分級評定法(TAM法)[4]對兩組關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進行評價，分為好、一般、差三個級別。關(guān)節(jié)活動度在210°及以上為好，關(guān)節(jié)活動度180°～209°為一般，關(guān)節(jié)活動度在180°以下為差。優(yōu)良率=好率+一般率。③并發(fā)癥情況：通過并發(fā)癥的發(fā)生情況評估兩組術(shù)后的恢復(fù)安全性，主要有切口感染、固定針?biāo)蓜?、針道感染等?/p>

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療指標(biāo)比較研究組骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)，兩組其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各項治療指標(biāo)的比較

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能情況比較研究組手指關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組(χ2=4.118，P<0.05)。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)功能情況比較

2.3 兩組并發(fā)生發(fā)生率比較對照組發(fā)生1例傷口感染，固定針?biāo)蓜?例，針道感染1例；研究組發(fā)生1例傷口感染，無其它并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)生發(fā)生率比較

3 討論

臨床骨科疾病中，骨折比較常見，屬于常見病和多發(fā)病，其中手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有較高的發(fā)病率，占到了手部骨折的10.0%[5]。誘發(fā)收治關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的因素比較多，較為常見有交通事故、工傷、意外摔傷等，多因外力所致。近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，交通事故數(shù)量的增加，手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生率有了明顯的上升，嚴(yán)重影響到人們的健康水平。手指是人體的重要器官之一，一旦受到損傷，影響的不僅僅是手部功能的正常發(fā)揮，對患者日常生活、工作和學(xué)習(xí)等都會產(chǎn)生十分重要的影響。因此，必須要及時采取相應(yīng)的措施加以治療，以此改善受損關(guān)節(jié)功能。手指關(guān)節(jié)骨折比較復(fù)雜，并且以粉碎性骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷為主，這就在很大程度上增加了治療的難度，如果早期處理方法不當(dāng)，極有可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)[6]。

針對手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療研究比較多，其中采用克氏針進行內(nèi)固定，必要是配合鋼板、石膏固定的方法比較常見?？耸厢槂?nèi)固定的應(yīng)用其效果得到了臨床的一致認(rèn)可，但是在醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高以及患者醫(yī)療要求不斷提升的背景下，克氏針內(nèi)固定的劣勢被不斷放大，尤其存在以下幾個方面的不足：①手術(shù)會加重局部血管和皮膚軟組織的損傷；②引發(fā)創(chuàng)面和骨折愈合延遲、血運障礙；③皮膚軟組織壞死，指體壞死；直接影響了其應(yīng)用效果[7，8]。本研究結(jié)果顯示，采用克氏針內(nèi)固定處理的對照組，骨折的平均愈合時間為(7.85±1.41)周，并且關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率僅為75.00%，說明了該固定方法無論是在骨折愈合時間，還是在關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面，都還有較大的提升空間。熊振飛等[9，10]針對46例手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者進行了研究，將全部患者分為克氏針固定組和微型外固定架聯(lián)合克氏針固定組，對兩組骨折愈合時間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率進行比較后發(fā)現(xiàn)，克氏針固定組的平均骨折愈合時間為(7.0±1.3)周，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為66.7%，而微型外固定架聯(lián)合克氏針固定組則分別為(6.9±1.2)周、89.5%，均明顯優(yōu)于克氏針固定組，由此認(rèn)為單純克氏針內(nèi)固定存在骨折愈合慢、關(guān)節(jié)功能近期恢復(fù)效果不佳等制約了其進一步廣泛應(yīng)用。

近年來，臨床對于手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究力度逐漸加大，外固定系統(tǒng)日漸受到了臨床的廣泛關(guān)注。本研究采用的彈性牽引支架是對傳統(tǒng)微創(chuàng)外固定支架系統(tǒng)的改良，具有以下特點：①操作簡單，制作方便；②能夠適用多種小關(guān)節(jié)；③能夠限制關(guān)節(jié)(屈伸內(nèi)收、外展)運動范圍；④能夠在運動中保持與關(guān)節(jié)運動軸共軸，并提供彈性牽引力；⑤能夠采取單邊/成角固定方式；⑥取出方便，無需二次手術(shù)，減輕痛苦的同時，減少治療費用[11，12]。本研究結(jié)果顯示，研究組骨折愈合時間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于對照組，說明了彈性牽引支架固定要比單純的克氏針規(guī)定效果更好，集中表現(xiàn)在促進骨折愈合和促進手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，而并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.13%，盡管與對照組相比差異不顯著，但較低的并發(fā)癥發(fā)生率又說明了彈性牽引支架固定具有較高的安全性。在修玉才等[13]研究中，對收治到的52例手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療展開了探究，在實施彈性牽引支架治療后，取得了較為理想的治療效果，骨折的愈合時間最長僅為12周，最短僅有6周，并且手指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)優(yōu)良率高達90.38%。除了彈性牽引支架具有上述特點之外，還具有以下幾個方面的優(yōu)勢：①可以促進骨干長度的快速恢復(fù)，維持其解剖形態(tài)的同時，維持關(guān)節(jié)間隙，減少后期康復(fù)過程中關(guān)節(jié)囊攣縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)；②對于接頭和固定針的應(yīng)用比較靈活，不僅可以在術(shù)中進行全方位地調(diào)整，在術(shù)后也可以進行調(diào)整，更加有利于糾正殘留的力線偏差；③術(shù)后疼痛癥狀減輕速度比較快，可以為術(shù)后康復(fù)鍛煉爭取時間，而盡早進行手指關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以降低關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生率；④針對手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，適當(dāng)?shù)膿伍_作用可以預(yù)防關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的攣縮，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點[14]。當(dāng)然，彈性牽引支架外固在應(yīng)用的過程中也可能存在一定的問題，如感染問題、固定針?biāo)蓜訂栴}等，這就要求對該固定方法加強改進，以此更好地滿足臨床需求[15]。同時，彈性牽引支架應(yīng)用在手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中，術(shù)后康復(fù)鍛煉非常重要，缺少系統(tǒng)化的、專業(yè)化的康復(fù)鍛煉，會對骨折愈合時間和手指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生十分重要的影響，因而要對術(shù)后康復(fù)鍛煉保持高度的重視。

綜上所述，手指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中，單純克氏針內(nèi)固定具有一定的效果，但是存在的不足也影響受損手指關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)。采用彈性牽引支架進行外固定，可以彌補克氏針內(nèi)固定的局限，使得手指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)更加順利，并且引發(fā)的傷口感染等不良反應(yīng)比較少，安全性比較高，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。