呂成瓊，王 芳，王 宇，鄒 宇，劉芮寒，鞏文花

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075)

新生兒黃高膽血紅素癥是以鞏膜、黏膜以及皮膚黃染為主要癥狀的新生兒期常見(jiàn)疾病[1，2]。本病多因患兒在出生后膽紅素代謝異常出現(xiàn)血中膽紅素?cái)?shù)值明顯增高所致[3]。近年，我國(guó)新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是新生兒ICU住院的主要原因之一[4]。如果未能及時(shí)處理，可能發(fā)展為膽紅素腦病(核黃疸)，發(fā)生腦癱、智力低下、聽(tīng)力障礙等后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡[5，6]。新生兒撫觸是通過(guò)對(duì)新生兒非特定部位的肌膚進(jìn)行一套系統(tǒng)的按摩流程，把刺激通過(guò)皮膚感受器傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到促進(jìn)新生兒身心發(fā)育，提高免疫力及增加舒適度的效果[7]。撫觸對(duì)新生兒體重的增長(zhǎng)、疼痛的緩解、神經(jīng)精神發(fā)育和降低高膽紅素血癥均有促進(jìn)作用[8]。近年來(lái)早期撫觸療法對(duì)預(yù)防和治療新生兒高膽紅素血癥的積極療效引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，但目前的相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，故本研究旨在對(duì)撫觸預(yù)防和治療新生兒高膽紅素血癥的臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)分析，以期為降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)病率和降低經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)提供臨床依據(jù)和研究建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索本系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包含中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為1998年起至2018年6月30日。檢索方法采用主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，主要中文檢索詞是撫觸、按摩、新生兒、早產(chǎn)兒、高膽紅素血癥、黃疸；主要英文檢索詞是“touch”、“massage”、"physical therapy"、“hyperbilirubinemia”、“jaundice”、“bilirubin”、“neonatal jaundice”。輔助檢索方式為百度文庫(kù)、谷歌學(xué)術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：健康的早產(chǎn)兒或足月產(chǎn)兒，性別、輕重、種族不限；②干預(yù)方式：試驗(yàn)組為撫觸療法+常規(guī)護(hù)理或撫觸療法，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理或無(wú)干預(yù)措施；③研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括高膽血紅素癥發(fā)生率、經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)(均數(shù)差)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①個(gè)案、驗(yàn)案報(bào)道或名家經(jīng)驗(yàn)類文章；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文章；③文摘、綜述類文章；④研究對(duì)象非健康新生兒或早產(chǎn)兒的文獻(xiàn)；⑤研究對(duì)象、干預(yù)措施、統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)明確信息的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取文獻(xiàn)篩選由2名研究者根據(jù)本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，數(shù)據(jù)提取的主要內(nèi)容包括：納入文獻(xiàn)的年份、作者、受試人數(shù)、有無(wú)基線、干預(yù)措施、療程和主要結(jié)局指標(biāo)，必要時(shí)聯(lián)系作者咨詢文獻(xiàn)未提及的數(shù)據(jù)指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者使用Jadad 改良法量表[9]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用Rev Man5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，其中結(jié)局指標(biāo)是計(jì)數(shù)資料則選用比值比(odds ratio，OR)，結(jié)局指標(biāo)是連續(xù)變量則選用均數(shù)差(mean difference，MD) 表示治療效應(yīng)，兩者均以效應(yīng)值及其可信區(qū)間(confidence interval，CI) 表示。若P>0.05，I2<50%，則認(rèn)為納入研究是同質(zhì)的，則選用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；若P<0.05，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，最后繪制森林圖和漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果納入文獻(xiàn)的特征和方法學(xué)質(zhì)量通過(guò)閱讀標(biāo)題排除明顯無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn) 2080篇.經(jīng)過(guò)Note Express查重管理排除重復(fù)文章、閱讀題目摘要、閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)21篇，2篇英文文獻(xiàn)，19篇中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征共納入19篇文獻(xiàn)，2篇研究在國(guó)外進(jìn)行，17篇研究在國(guó)內(nèi)進(jìn)行，研究涉及2699例新生兒，試驗(yàn)平均樣本量為142例。納入文獻(xiàn)的具體特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)具體特征表

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果7篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)分配方法，其中6篇依據(jù)新生兒的出生順序隨機(jī)分配，1篇采取隨機(jī)數(shù)字表法。1篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)分配隱藏。沒(méi)有文獻(xiàn)提及盲法的應(yīng)用情況。2篇文獻(xiàn)提及新生兒退出研究及原因。其他研究的評(píng)價(jià)條目顯示不清楚。納入文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad改良法評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。由表2可知，納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，僅有1篇Jadad 評(píng)分達(dá)到4分，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率 19項(xiàng)研究中，采用計(jì)數(shù)資料二分法對(duì)12篇文獻(xiàn)的新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：[OR=0.27，95% CI(0.20，0.36)，P<0.001]，總體合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Meta分析森林圖中菱形圖塊位于垂直線的左側(cè)，表明撫觸療法對(duì)降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生有效，如圖2。

圖1 新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率森林圖

2.4.2經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù) 20項(xiàng)研究中，采用連續(xù)變量對(duì)9篇文獻(xiàn)的經(jīng)皮黃疸指數(shù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：[MD=-2.56，95% CI(-2.81，-2.31)，P<0.001]，總體合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Meta分析森林圖中菱形圖塊位于垂直線的左側(cè)，表明撫觸療法對(duì)降低新生兒經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)有效，如圖2。

圖2 新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率森林圖

2.5 倒漏斗圖本研究報(bào)告結(jié)局中，將新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率和經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)為結(jié)局分別作倒漏斗圖，呈現(xiàn)圖形不對(duì)稱，結(jié)果見(jiàn)圖3、圖4。

3 討論

近年來(lái)?yè)嵊|療法在國(guó)內(nèi)外廣泛發(fā)展，幫助新生兒的身心成長(zhǎng)和發(fā)展?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，撫觸療法能夠促進(jìn)腸道代謝恢復(fù)正常，加快體內(nèi)物質(zhì)代謝速度，從而及時(shí)有效的使新生兒的膽紅素隨著大便排出，促進(jìn)胃泌素和胰島素的分泌和減少食物殘?jiān)拇媪魰r(shí)間，進(jìn)而提高攝乳量、加強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)、減少膽紅素的肝腸循環(huán)、促進(jìn)膽紅素排泄，達(dá)到控制體內(nèi)膽紅素水平的目的[29]。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜合分析后顯示：撫觸療法降低新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率和經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，撫觸療法能有效地防治新生兒高膽紅素血癥。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示研究存在以下局限性：

圖3 新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率漏斗圖

圖4 新生兒經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)漏斗圖

3.1 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究局限性分析①納入研究對(duì)象包括早產(chǎn)兒和足月兒，新生兒的健康程度不一；②納入文獻(xiàn)干預(yù)措施部分結(jié)合常規(guī)護(hù)理，部分僅用撫觸療法；③納入研究撫觸手法標(biāo)準(zhǔn)不一，包括國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)撫觸法、改良國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)撫觸法、自擬撫觸法等；④納入研究對(duì)新生兒高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；⑤納入研究中干預(yù)措施的療程不一致。故本Meta 分析結(jié)果受到一定限制。

3.2 納入文獻(xiàn)的局限性分析①部分文獻(xiàn)對(duì)于兩組間基線特征闡述不詳細(xì)；②部分文獻(xiàn)的隨機(jī)分組方法存在偏倚，采用出生順序等方式，部分文獻(xiàn)未進(jìn)行詳細(xì)描述；③僅1篇文獻(xiàn)提及分配隱藏；④所有文獻(xiàn)均未提及盲法的使用；⑤國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均未報(bào)告不良反應(yīng)和患者是否脫落或退出及脫落退出原因等情況；⑥所有納入文獻(xiàn)都未進(jìn)行后期隨訪追蹤和安全性評(píng)價(jià)。

3.3 展望與建議①建議使用國(guó)際公認(rèn)的新生兒健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)作為納入標(biāo)準(zhǔn)之一；②采用準(zhǔn)確的隨機(jī)分配方法并詳細(xì)的描述隨機(jī)方法、隨機(jī)方案是否隱藏和試驗(yàn)中病例脫落及退出情況；③臨床研究者、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者和結(jié)果評(píng)價(jià)者盡量由不同的試驗(yàn)者完成；④統(tǒng)一采用國(guó)際公認(rèn)的撫觸標(biāo)準(zhǔn)，盡量標(biāo)識(shí)出所采用的干預(yù)措施具體來(lái)源和出處；⑤詳細(xì)完整地報(bào)道結(jié)局指標(biāo)，切勿選擇性地統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和處理試驗(yàn)結(jié)果，確保研究的真實(shí)性。