謝 易，魏 杰，龔泰芳

(湖北省十堰市太和醫(yī)院骨科，湖北 十堰 442000)

隨著社會(huì)進(jìn)步和生活水平的提高，人口老齡化逐漸成為社會(huì)關(guān)注的問題，老年性疾病也隨之增加，其中骨質(zhì)疏松是一種易被忽視的常見疾病，對(duì)老年人健康危害較大。骨質(zhì)疏松癥患者由于骨代謝異常而導(dǎo)致骨量下降、骨質(zhì)脆弱，發(fā)生骨折的幾率明顯增高，其中椎體壓性骨折較為多見[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCFs)是一種以腰背疼痛、脊柱后凸畸形為主要臨床表現(xiàn)的疾病，多發(fā)于老年人，多采取手術(shù)治療緩解疼痛、恢復(fù)脊柱功能。隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和高粘度骨水泥材料的應(yīng)用，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)作為一種微創(chuàng)、高效的術(shù)式，逐漸成為治療OVCFs的重要方法[2]。該術(shù)式可通過單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)行球囊擴(kuò)張和高粘度骨水泥灌注，促進(jìn)壓縮性骨折復(fù)位，矯正畸形，迅速緩解疼痛，預(yù)防脊柱進(jìn)一步坍塌[3]。本研究旨在探討單側(cè)與雙側(cè)PKP聯(lián)合高粘度骨水泥治療高齡OVCFs的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年10月至2016年10月我院行PKP聯(lián)合高粘度骨水泥治療的76例高齡OVCFs患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男女不限，年齡>65歲；②經(jīng)CT掃描和骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松；③經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單個(gè)椎體壓縮骨折，病程<2周；④腰背疼痛明顯，不伴有神經(jīng)損傷；⑤術(shù)前詳細(xì)檢查，綜合評(píng)定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定能耐受手術(shù)者；⑥經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性或病理性骨折，或非骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；②合并其他部位骨折影響PVP者；③合并椎管狹窄、脊髓壓迫或神經(jīng)損傷者；④合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；⑤合并精神性疾病或意識(shí)不清晰，不能配合完成問卷者；⑥不配合術(shù)后康復(fù)鍛煉和隨訪者。將采取單側(cè)入路的42例分為A組，采取雙側(cè)入路的34例分為B組。A組男23例，女19例，年齡(71.28±4.63)歲，病程(7.89±3.05)d，胸椎骨折18例，腰椎骨折24例；B組男20例，女14例，年齡(72.19±4.13)歲，病程(8.27±3.19)d，胸椎骨折15例，腰椎骨折17例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 兩組均取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，在C型臂X射線機(jī)透視下定位受傷椎體，用記號(hào)筆標(biāo)記椎弓根在體表的位置；常規(guī)消毒鋪巾，采用2%的利多卡因局部麻醉，在C臂透視下穿刺。A組采取單側(cè)入路：①選擇病變棘突為中心，正位椎弓根的外上方約1 cm處作為穿刺點(diǎn)，將穿刺針經(jīng)由椎弓根緩慢推入椎體，C臂顯示穿刺針頂端到達(dá)椎體后緣3 mm處時(shí)停止進(jìn)針，拔出穿刺針、插入導(dǎo)針。②沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎颓蚰覕U(kuò)張系統(tǒng)，向球囊注入造影劑，壓力在100～200 Pa，確認(rèn)損傷椎體高度恢復(fù)至滿意后停止加壓，拔出球囊。③調(diào)制高粘度骨水泥，在C壁透視下注入拉絲狀的骨水泥，若發(fā)現(xiàn)滲出則立即停止注射操作。④注射完畢后將骨水泥推入器旋轉(zhuǎn)，待骨水泥硬化后拔出套管和推管。B組采取雙側(cè)入路，穿刺方法同A組，先于病變椎體一側(cè)椎弓根穿刺，行球囊擴(kuò)張，再于對(duì)側(cè)行椎弓根穿刺和球囊擴(kuò)張，在C臂透視下雙側(cè)同時(shí)注入骨水泥，其余操作同A組。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息24 h，減少腰部活動(dòng)，常規(guī)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征；定期換藥，保持手術(shù)切口清潔干燥；常規(guī)使用抗生素3 d；術(shù)后復(fù)查X射線，觀察骨水泥分布情況及損傷椎體高度恢復(fù)情況；術(shù)后72 h適當(dāng)下床活動(dòng)，逐漸開始進(jìn)行腰背肌功能恢復(fù)鍛煉。兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入劑量、X射線照射時(shí)間等指標(biāo)。②椎體前緣高度：用Photoshop工具測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后1年X射線片上損傷椎體前緣高度，測(cè)量3次取平均值。③椎體后凸角度(Cobb角)：在壓縮骨折椎體的上椎下緣和下椎上緣分別畫一橫線，作兩橫線的垂線，兩線相交的角度即為Cobb角，角度越大則壓縮程度越嚴(yán)重。④視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]：劃10 cm長(zhǎng)的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，得分越高則疼痛越劇烈。⑤Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[5]：包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、社會(huì)生活等10個(gè)評(píng)分項(xiàng)，每項(xiàng)得分0～5分，總分=(各項(xiàng)得分和∕5×回答的問題數(shù))×100%，得分越高則功能障礙越嚴(yán)重。⑥骨水泥滲漏情況：記錄兩組患者骨水泥滲漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較A組手術(shù)時(shí)間、X射線照射時(shí)間均短于B組，骨水泥注入劑量小于B組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組椎體前緣高度、Cobb角比較術(shù)后3天、1年，兩組椎體前緣高度均較術(shù)前增高，Cobb角均較術(shù)前縮小(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組椎體前緣高度、Cobb角比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較術(shù)后3天、1年，兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.4 兩組骨水泥滲漏發(fā)生率比較A組患者骨水泥滲漏發(fā)生率為7.14%(3/42)，B組患者骨水泥滲漏發(fā)生率為5.88%(2/34)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.049，P>0.05)。

3 討論

OVCFs是老年人常見的骨科疾病，源于退行性病變導(dǎo)致椎體骨性和軟組織穩(wěn)定性下降，以至于微小暴力沖擊即可引發(fā)椎體壓縮性骨折，對(duì)患者生活質(zhì)量和健康造成嚴(yán)重的影響。對(duì)于該類型骨折，一方面應(yīng)采取外科治療手段恢復(fù)損傷椎體高度，改善后凸畸形，另一方面應(yīng)積極的進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療[6]。

PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的微創(chuàng)技術(shù)，在C臂透視下將高粘度骨水泥等生物材料注入椎體，促進(jìn)損傷椎體高度和強(qiáng)度恢復(fù)，從而達(dá)到治療OVCFs的效果[7]。該術(shù)式通過球囊擴(kuò)張的方式使椎體復(fù)位并在椎體內(nèi)形成空腔，便于注入骨水泥和降低注入壓力，同時(shí)最大限度的避免骨水泥滲漏[8]。相關(guān)研究表明，椎體骨折時(shí)脊柱的力學(xué)性能減弱，穩(wěn)定性和機(jī)械程度也變差，同時(shí)骨小梁間隙增寬，椎體發(fā)生塌陷，高粘度骨水泥注入后均勻分布，凝固硬化后將微小骨折固定并支撐壓縮的椎體，重建了傷椎的力學(xué)平衡[9]。臨床上常采取單側(cè)或雙側(cè)入路的方式進(jìn)行手術(shù)，雙側(cè)PKP可同時(shí)均衡的增加傷椎兩側(cè)的剛度，但手術(shù)時(shí)間比單側(cè)入路增加一倍，使用的骨水泥更多，對(duì)椎體損傷更大，增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能，且X射線照射時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)老年人而言風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。本研究結(jié)果顯示，A組患者手術(shù)時(shí)間、X射線照射時(shí)間均短于B組，骨水泥注入劑量小于B組，證實(shí)了上述觀點(diǎn)的正確性。本研究還對(duì)患者骨折復(fù)位情況進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3天、1年，兩組患者椎體前緣高度均較術(shù)前增高，Cobb角均較術(shù)前縮小，表明PKP對(duì)恢復(fù)椎體高度有顯著效果，而組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說明PKP對(duì)高齡OVCFs患者的骨折復(fù)位效果與單側(cè)或雙側(cè)的入路方式無關(guān)，與既往研究結(jié)果基本一致[11]。

鑒于腰背疼痛是OVCFs患者主要臨床癥狀之一，術(shù)后疼痛緩解情況也成為療效評(píng)估的重要指標(biāo)之一。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[12]，PKP采取骨水泥注入的方式可促進(jìn)脊柱穩(wěn)定性和生物力學(xué)特點(diǎn)恢復(fù)正常，減少脊柱微動(dòng)對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，進(jìn)而緩解疼痛；高粘度骨水泥具有細(xì)胞毒性作用，可明顯降低神經(jīng)末梢敏感性，減輕疼痛；骨水泥具有產(chǎn)熱功能，60～70 ℃的溫度可對(duì)傷椎周圍神經(jīng)纖維造成破壞，并減輕骨折周圍出現(xiàn)的炎性反應(yīng)，達(dá)到減輕疼痛的目的[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3天、1年，兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前降低，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PKP可有效緩解高齡OVCFs患者疼痛，促進(jìn)脊椎功能恢復(fù)，且單側(cè)與雙側(cè)入路所達(dá)到的效果一致。武志剛等[14]研究認(rèn)為，患者脊柱功能的恢復(fù)與術(shù)后康復(fù)鍛煉有較大關(guān)聯(lián)，本研究入組患者在手術(shù)矯正畸形后均采取科學(xué)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，因而脊柱功能恢復(fù)情況均較好。骨水泥滲漏是PKP治療中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)操作應(yīng)規(guī)范，盡量避免滲漏的發(fā)生，本研究中，兩組患者骨水泥滲漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均處于較低水平，說明單側(cè)和雙側(cè)PKP的并發(fā)癥均較少，是安全的術(shù)式，究其原因可能與球囊擴(kuò)張的保護(hù)作用有關(guān)[15]。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)PKP聯(lián)合高粘度骨水泥治療高齡OVCFs均能達(dá)到較高的療效，兩種入路方式在恢復(fù)椎體高度、脊椎功能、緩解疼痛等方面有同等效果，且骨水泥滲漏發(fā)生均較少，但單側(cè)入路在縮短手術(shù)時(shí)間、X射線照射時(shí)間及減少骨水泥用量方面有一定優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的入路方式。