王秀容，喻 明

(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 遂寧 629000)

急性腦梗死約占腦卒中的 60%～80%[1]，具有較高的致殘率、死亡率。靜脈溶栓是治療急性缺血性腦卒中的最有效方法之一[2]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是治療發(fā)病在4.5小時內(nèi)急性腦梗死患者最有效藥物[3]。研究認(rèn)為不同年齡段其療效及并發(fā)癥發(fā)生不一致[4]。本研究對不同年齡段發(fā)病在4.5小時內(nèi)急性缺血性腦卒中患者給予rt-PA靜脈溶栓治療，觀察其療效及并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)對結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2014 年1月至2017年3月我院收治的不同年齡段急性腦梗死患者共209例，所有患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，年齡≥18歲，腦梗死發(fā)病4.5小時入院，并經(jīng)臨床、頭顱CT和/或MRI掃描確診。其中50～60歲52例，60～70歲58例，70～80歲51例，80歲以上48例，不同年齡組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法根據(jù)2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[6]和2013年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會急性缺血性卒中早期治療指南[7]，對本組急性缺血性腦卒中患者均予以rt-PA靜脈溶栓治療，rt-PA用標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.9 mg/kg 體重，最大劑量90 mg)，其中總量的10%于1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的 90% 使用輸液泵靜脈輸注1 h。所有患者均在入院早期接受康復(fù)治療。護(hù)理方法：①溶栓前護(hù)理：對病情進(jìn)行評估，完善NIHSS評分，了解是否存在溶栓禁忌證，及時與患者家屬溝通。②溶栓中護(hù)理：及時準(zhǔn)確配制rt-PA，在規(guī)定的時間內(nèi)使用輸液泵輸完，輸液過程中，密切觀察患者意識、瞳孔 、生命體征改變，了解有無頭痛、嘔吐，口腔黏膜、皮膚有無出血等并發(fā)癥。③溶栓后護(hù)理：密切觀察患者血壓、意識、瞳孔和有無出血并發(fā)癥。若有嘔吐、頭痛及意識障礙患者，立即復(fù)查頭顱CT、了解顱內(nèi)有無出血，并及時給予脫水減輕腦水腫處理。有消化道出血患者，立即給予止血、抑酸及胃腸減壓等處理。

表1 不同年齡組患者一般資料比較

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

1.3 觀察指標(biāo)觀察四組患者治療后30 d的臨床療效[8]，痊愈：治療后，臨床癥狀均消失，神經(jīng)功能缺損評分減少>90%；顯效：治療后，神經(jīng)功能缺損評分減少程度為 50%～90%，臨床癥狀明顯；有效：經(jīng)治療后，患者臨床癥狀有所改善，神經(jīng)功能缺損評分減少程度為 20%～49%；無效：經(jīng)治療后，患者臨床均沒有得到改善，神經(jīng)功能缺損評分減少程度不足20%?？傆行?痊愈+顯效+有效。完善治療前及治療后1、7、15、30 d的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，明確溶栓后有無出血，同時比較發(fā)病后90 d改良 Rankin 量表(mRS)評分[9]，0分：無癥狀；1分：有癥狀，無明顯障礙；2分：輕度殘疾；3分：中度殘疾；4分：中重度殘疾；5分：重度殘疾；6分：死亡以及治療后90d內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)注差表示，計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗，多組間比較則采用方差分析。P<0.05則視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組患者治療后臨床療效比較四組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.65，P<0.05)，其中50～60歲組患者臨床治療總有效率優(yōu)于60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組患者治療后臨床療效比較

▲與60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組比較，P<0.05

2.2 不同年齡組患者治療后1、7、15及30 d NIHSS評分比較治療后四組患者NIHSS評分均顯著低于治療前(P<0.05)；且50～60歲組NIHSS評分低于60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 四組患者治療后1、7、15、30d NIHSS評分比較 (分)

☆與治療前比較，P<0.05；▲與治療后60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組比較，P<0.05

2.3 不同年齡組患者治療后90 d mRs評分比較四組患者治療后90d mRs評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.67，P<0.05)，且50～60歲組mRs評分低于60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同年齡組患者治療后90d mRs評分比較

▲與60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組比較，P<0.05

2.4 不同年齡組患者治療后24 h內(nèi)出血情況比較

四組患者24 h內(nèi)出血率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.98，P<0.05)，其中50～60歲組患者出血率低于60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 四組患者治療后24 h內(nèi)出血情況比較

▲與60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組比較，P<0.05

2.5 不同年齡組患者治療后90 d內(nèi)死亡率比較四組患者90 d內(nèi)死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.12，P<0.05)，其中50～60歲組患者死亡率低于60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 四組患者治療后90 d內(nèi)死亡率的比較

▲與60～70歲組、70～80歲組和80歲以上組比較，P<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中超早期的梗死部位有部分神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生可逆性缺血損傷，即缺血半暗帶[10]，在缺血半暗帶區(qū)血液供應(yīng)若能即時恢復(fù)，缺血損傷神經(jīng)細(xì)胞功能會得到顯著改善，患者缺損的神經(jīng)功能可能得到修復(fù)，從而明顯改善預(yù)后，降低致殘率和死亡率[11]。靜脈溶栓是治療急性腦梗死患者在6 h內(nèi)時間窗內(nèi)恢復(fù)血液供應(yīng)最有效治療方法[12]。急性腦梗死在6內(nèi)給予靜脈溶栓，能顯著降低致殘率及死亡率，明顯改善神經(jīng)功能[6]。rt-PA是一種纖維蛋白特異性溶栓劑，選擇性地結(jié)合血栓表面所形成的纖維蛋白，形成rt-PA 纖維蛋白復(fù)合物，將血栓部位結(jié)合的無活性的纖溶酶原激活為纖溶酶，從而起到迅速溶栓的作用[13]。rt-PA是目前國內(nèi)外公認(rèn)救治發(fā)病在4.5 h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者的唯一藥物[14]。

本研究結(jié)果表明，不同年齡組患者接受溶栓治療后均能獲益，神經(jīng)功能均得到了改善，同時降低了致殘率。既往也有研究表明，年齡是患者獲得良好轉(zhuǎn)歸的獨立預(yù)測因素之一[15]。本研究也表明不同年齡段溶栓后療效存在差異，結(jié)果提示低齡患者進(jìn)行溶栓治療后效果越顯著。同時，不同年齡組接受靜脈溶栓治療后行1、7、15、30 d NIHSS評分及90 d mRs評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示低齡患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)良好，日常生活能力改善較明顯。本研究結(jié)果也顯示，不同年齡組溶栓治療后24 h出血和90 d病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明急性腦梗死患者高齡患者24 h內(nèi)出血風(fēng)險較高，90d病死率明顯增加。

綜上，不同年齡患者均可以在靜脈溶栓治療中獲益，低齡患者獲益較高，神經(jīng)功能缺損恢復(fù)會得到明顯改善，并發(fā)癥少。因此對高齡患者靜脈溶栓治療時，應(yīng)充分評估風(fēng)險，密切觀察病情變化及并發(fā)癥發(fā)生，并給予及時處理。