湯亞箐，冉 磊，唐 瀾

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

浸潤性膀胱癌為我國泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，其發(fā)病率及病死率同年齡有正相關(guān)性，高齡患者機體各器官功能下降，儲備能力低，治療難度高[1]。腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)已廣泛應(yīng)用于浸潤性膀胱癌的治療，然而膀胱全切如何替代膀胱功能為泌尿外科最具挑戰(zhàn)的問題，術(shù)后尿流改道術(shù)的選擇尚無標準方案[2，3]。原位膀胱重建、輸尿管皮膚造口及不可控腸管腹壁造口是臨床常用尿流改道方法，其中全切回腸(Bricker)膀胱術(shù)需做腸管腹壁造口，術(shù)后終生佩戴集尿袋[4]，原位回腸(Hautmann)新膀胱術(shù)則無需腹壁造口，術(shù)后可自主排尿，但手術(shù)操作較復(fù)雜[5]。本研究對比腹腔鏡膀胱全切聯(lián)合Bricker膀胱術(shù)及Hautmann新膀胱術(shù)對浸潤性膀胱癌的療效、術(shù)后心理狀態(tài)等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2017年9月我院收治的94例浸潤性膀胱癌患者，納入標準：①膀胱鏡取病理活檢證實為移行細胞癌且肌層浸潤性膀胱癌，未見遠處轉(zhuǎn)移；②心肺功能正常且經(jīng)會診可耐受手術(shù)，無手術(shù)相關(guān)禁忌證；③術(shù)前精神正常，可自主填寫健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷，且簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①非肌層浸潤性膀胱癌或其他器官惡性腫瘤；②合并全身慢性消耗性疾病或嚴重自身免疫性疾病者；③有嚴重臟器功能障礙、凝血功能障礙、意識障礙或已發(fā)生盆腔轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移者。其中因尿道狹窄或尿道侵犯行腹腔鏡Bricker膀胱術(shù)64例(觀察組)，另30例接受Hautmann新膀胱術(shù)(對照組)，觀察組男59例，女5例；年齡57～73歲[(65.18±6.63)歲]；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)13～31 kg/m2[(22.15±2.46)kg/m2]；腫瘤最大直徑(2.97±0.30)cm；病理類型：移形細胞癌60例，鱗癌3例，其他1例，對照組男28例，女2例；年齡50～67歲[(58.21±5.93)歲]；BMI 14～30 kg/m2[(22.27±2.35)kg/m2]；腫瘤最大直徑(3.10±0.34)cm；病理類型：移形細胞癌28例，鱗癌1例，其他1例，兩組除年齡外，其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法①術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確腫瘤分布位置、數(shù)目、大小及與鄰近組織的關(guān)系。術(shù)前3 d起口服慶大霉素與甲硝唑，術(shù)前2 d進半流食，術(shù)前1 d進全流質(zhì)食物，術(shù)前與術(shù)晨清洗灌腸并留置鼻胃管。②腹腔鏡膀胱全切術(shù)：置入氣腹針并在臍上方1 cm處作一小切口，維持二氧化碳(CO2)氣腹在10～15 mmHg，經(jīng)10 mm Trocar引導(dǎo)進入30°腹腔鏡，于臍下兩橫指兩側(cè)腹直肌旁與兩側(cè)髂前上棘近中線兩橫指處依次置入12 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。找出輸尿管、臍尿管側(cè)韌帶、髂血管等解剖標志，首先將兩側(cè)輸尿管下段分離，處理淋巴結(jié)，并擴大淋巴結(jié)清掃范圍至主動脈分叉處甚至腸系膜下動脈的淋巴；分離輸精管、精囊，打開狄氏筋膜并分離至前列腺尖部，切斷后阻斷臍動脈，分離輸尿管至遠端夾閉并切斷；游離膀胱前壁，分離并縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，打開骨盆內(nèi)筋膜，在游離尿道后切斷，于臍上方縱行切一5 cm切口，取出切除的膀胱。③觀察組于下腹正中作一8 cm切口，逐層切開入腹腔，后在近膀胱壁切斷輸尿管，將膀胱標本完整取出，并向雙輸尿管插入導(dǎo)管，導(dǎo)出尿液引流至體外，切取近回盲瓣約20 cm處約20 cm帶血管蒂回腸段，以腸吻合器或手工吻合回腸斷端，恢復(fù)腸道連續(xù)性，在回腸近端以2-0微喬線縫合封閉，在右下腹壁臍和髂前上棘連線內(nèi)1/2處切成約3 cm圓孔，經(jīng)此將回腸袢遠端引出，作為回腸膀胱腹壁乳頭外口，經(jīng)骶前乙狀結(jié)腸將左輸尿管向后移至右側(cè)，雙輸尿管分別同回腸袢對系膜側(cè)半隧道式吻合，雙輸尿管留置F6單J管，回腸膀胱置入F26胸引管經(jīng)瘺口引出后穩(wěn)固在皮膚，于腹腔內(nèi)與左右恥骨后各放置引流管1根。觀察組中有1例因術(shù)中粘連、出血較多、分離困難而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。④對照組在回盲瓣約20 cm處切取約40 cm帶血管蒂回腸段，后將回腸斷端以腸吻合器及手工吻合重建回腸連續(xù)性，以稀碘伏與生理鹽水沖洗帶蒂回腸段，對腸系膜緣縱行剖開，以2-0微喬線塑形縫合為“W”形新膀胱，2-0微喬線將新膀胱下緣及尿道斷端連續(xù)性吻合，以4-0微喬線將雙輸尿管同回腸新膀胱以半隧道法吻合，并內(nèi)置F6雙J管各1根作為支撐，常規(guī)進行新膀胱造瘺。在左右恥骨后、腹腔各留引流管1根，尿道留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管1根。⑤術(shù)后處理：術(shù)后予以靜脈營養(yǎng)支持，并依據(jù)腸道手術(shù)要求進食，每日沖洗膀胱多次，保持導(dǎo)尿管與膀胱造瘺管引流通暢，在術(shù)后6～21 d拔除盆腔引流管，4周拔除膀胱造瘺管，3 d后再拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后2個月拔除雙側(cè)輸尿管內(nèi)D-J管。

1.3 觀察指標①記錄兩組手術(shù)相關(guān)情況及腸道恢復(fù)情況；②采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[5]評估兩組術(shù)后6月生活質(zhì)量，該表包括社會關(guān)系領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域4項，滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好；③記錄兩組并發(fā)癥及預(yù)后情況(病死率、生存率、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況及腸道功能恢復(fù)比較觀察組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間較對照組縮短(P<0.01)，兩組術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃個數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況及腸道功能恢復(fù)比較

2.2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較術(shù)后6個月兩組生活質(zhì)量各項評分均升高，觀察組心理方面評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較 (分)

1)與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1年內(nèi)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.887，P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組預(yù)后情況比較術(shù)后獲得隨訪4～48月[(26.48±2.79)月]，兩組分別有89.06%(57/64)、86.67%(26/30)患者獲得隨訪。觀察組8例于術(shù)后12月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中骨轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移各3例，肺轉(zhuǎn)移、尿道轉(zhuǎn)移各1例；2例于術(shù)后9、11月死亡，4例于術(shù)后4、6、10、15月死于晚期腫瘤伴多器官功能衰竭，2例在術(shù)后19、23月分別死于心腦血管疾病、腎功能衰竭。對照組術(shù)后12月白天與夜間控尿分別為88.46%(23/26)、80.77%(21/26)，術(shù)后12月內(nèi)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后15月死于晚期腫瘤伴多器官功能衰竭。觀察組病死率、生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

膀胱癌根治+尿流改道+淋巴結(jié)清掃術(shù)為治療肌層浸潤性膀胱癌的最有效手段，然后患者常合并其他禁忌證，因而手術(shù)適應(yīng)證的把握給泌尿外科醫(yī)師提出了新挑戰(zhàn)[6]。Bricker回腸膀胱術(shù)為肌層浸潤性膀胱癌患者重要的尿流重建手術(shù)方式，該術(shù)最先于1952年報道，后在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用[7]，與其他可控性尿流改道手術(shù)相比，Bricker回腸膀胱術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量相似，對于膀胱三角區(qū)或侵犯前列腺、后尿道與腸道無粘連的膀胱腫瘤患者，Bricker膀胱術(shù)尤其適用[8]。也有學(xué)者[9]提出Bricker回腸膀胱術(shù)需做腸管腹壁造口，術(shù)后終生佩戴集尿袋而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此關(guān)于Bricker膀胱術(shù)對肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效備受爭議。

本文以Hautmann新膀胱術(shù)為對照，分析了Bricker膀胱術(shù)的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)時間短于對照組，兩組術(shù)中出血量、盆腔淋巴結(jié)清掃個數(shù)、淋巴結(jié)陽性率、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與國外學(xué)者Aboumarzou等[10]報道的39例Bricker膀胱術(shù)患者與24例Hautmann新膀胱術(shù)患者在術(shù)中出血量、輸血率、住院時間、術(shù)后病檢結(jié)果、術(shù)后嗎啡需要量等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，而后者手術(shù)時間明顯延長的結(jié)果一致，張鑫[11]報道兩種術(shù)式手術(shù)時間無差異，本研究結(jié)果與之不一致，可能與樣本量選擇、研究對象年齡分布不同有關(guān)。Bricker膀胱術(shù)中雙側(cè)輸尿管種植在截取的回腸段上，尿液經(jīng)回腸通道直接從腹壁開口流出，回腸段僅作流出通道，不作儲尿容器，其操作相對容易，比可控膀胱耗時少，對腸管干擾小，這也是本研究觀察組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間較對照組縮短的原因，而Hautmann新膀胱術(shù)雖然有取材方便、活動度大、回腸血供豐富、不易發(fā)生壞死等特點，但對尿道完整性要求高，要求尿道外括約肌功能良好，手術(shù)操作較復(fù)雜，耗時長。

尿路改造為膀胱全切術(shù)后面臨的重要問題，不僅關(guān)系著手術(shù)成功與否，也與患者術(shù)后生活質(zhì)量有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月兩組生活質(zhì)量各項評分均升高，且術(shù)后兩組在生理、社會關(guān)系、環(huán)境方面評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組心理方面評分低于對照組，這與顧朝輝等[12]的研究結(jié)果一致。說明Bricker膀胱術(shù)可能影響肌層浸潤性膀胱癌患者術(shù)后心理狀態(tài)，考慮是因為Bricker膀胱術(shù)為不可控性尿流改道術(shù)式，患者多因尿道狹窄而無法行回腸原膀胱術(shù)，雖然Bricker手術(shù)操作有所簡化，但需腹壁造口、終生佩戴尿袋，且時常需要清潔瘺口，這給患者運動、社會活動、工作生活等方面帶來較多不便，使之產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，而Hautmann新膀胱術(shù)將回腸按“W”型制作成貯尿囊，可滿足新膀胱高容量、低壓力的要求，且回腸收縮小，去管化后制備成功的新膀胱壓力小，順應(yīng)性高，控尿率高，可有效保護腎功能，術(shù)后無需佩戴集尿袋，控尿功能恢復(fù)較好，生活質(zhì)量更高，易被大眾接受。國外也有較多學(xué)者支持了本研究觀點，如Ali等[13]對1990～2014年期間21項臨床研究共2285例膀胱癌患者進行術(shù)后生活質(zhì)量Meta分析，發(fā)現(xiàn)Hautmann新膀胱術(shù)后患者生活質(zhì)量高于Bricker膀胱術(shù)，僅1項研究認為Bricker膀胱術(shù)后生活質(zhì)量較Hautmann新膀胱術(shù)后優(yōu)；Singh等[14]的調(diào)查顯示，Hautmann新膀胱術(shù)后患者身體功能、角色功能、社會功能與總體生活質(zhì)量均高于Bricker膀胱術(shù)。

本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組年齡較對照組高，但其術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組在病死率、生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，表明Bricker膀胱術(shù)可減少并發(fā)癥風(fēng)險，考慮是因為Bricker膀胱術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間相對較短，切除回腸相對較小，這與王德林等[15]的研究結(jié)論一致，而兩組最常見的并發(fā)癥為感染和腸梗阻，因此可鼓勵患者術(shù)后早期適度下床活動，避免長期臥床引起較多并發(fā)癥。本研究也發(fā)現(xiàn)，對照組術(shù)后12個月晝夜控尿率分別為88.46%、80.77%，控尿效果與國外[16]報道相似，而夜間尿失禁發(fā)生率較日間發(fā)生率高，可能與夜間盆底肌肉松弛及膀胱和尿道外括約肌收縮功能減弱有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡膀胱全切后Bricker膀胱術(shù)與Hautmann新膀胱術(shù)有相似的腫瘤根治效果，但前者耗時短，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，且并發(fā)癥相對較少，但術(shù)后心理狀態(tài)不佳，因此對于年齡大、手術(shù)耐受力差者首選Bricker膀胱術(shù)，而于一般情況較好、對術(shù)后生活質(zhì)量要求高的患者可首選Hautmann新膀胱術(shù)。