付天明，舒敏思，高春元，王興碧，吳 婷，陳天麗，李媛媛

(1.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川 成都 610100；2.成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查中心，四川 成都 610100)

隨著我國(guó)“單獨(dú)二孩”及“全面二孩”政策的先后啟幕，我國(guó)出生缺陷日趨嚴(yán)重[1]。目前我國(guó)出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右，2018年第8屆中國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)大會(huì)報(bào)道我國(guó)2016年的出生缺陷人數(shù)達(dá)到了103萬(wàn)[2]，造成了沉重的家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。產(chǎn)前篩查機(jī)構(gòu)作為出生缺陷二級(jí)預(yù)防的前哨，病員轉(zhuǎn)診依從性直接關(guān)系到整個(gè)出生缺陷防控網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及完善。2011～2012年是成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查工作的探索起步初期，產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)前診斷依從性差、隨訪丟失率高嚴(yán)重阻礙了我區(qū)的出生缺陷防控工作[3]。為提高產(chǎn)前篩查依從性，我院實(shí)施了一系列干預(yù)措施。研究旨在調(diào)查分析干預(yù)措施實(shí)施前后產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕羊水穿刺產(chǎn)前診斷的原因變化，明確本區(qū)出生缺陷干預(yù)措施效果及存在的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2011～2012年(干預(yù)措施實(shí)施前)在成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院采用中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查檢測(cè)為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦共584例，2015～2016年(干預(yù)措施實(shí)施后)中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查檢測(cè)為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦共741例。2013～2014年是本院擬定干預(yù)計(jì)劃及部分干預(yù)措施實(shí)施開(kāi)展的過(guò)度時(shí)期，干預(yù)措施實(shí)施細(xì)節(jié)尚不完善，所以未列在本次調(diào)查范圍內(nèi)。

1.2 研究方法對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，通過(guò)成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院優(yōu)生學(xué)科(產(chǎn)前篩查門(mén)診)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)產(chǎn)前診斷，對(duì)拒絕產(chǎn)前診斷并同意問(wèn)卷調(diào)查的孕婦填寫(xiě)《成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦產(chǎn)前診斷問(wèn)卷調(diào)查表》，在產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)診現(xiàn)場(chǎng)獲取產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦相關(guān)信息。問(wèn)卷調(diào)查資料涉及到孕婦的姓名、籍貫、家庭收入、婚育史、產(chǎn)檢資料及文化程度等基本信息，同時(shí)包含了拒絕羊水穿刺的19種原因(見(jiàn)表1)，孕婦可以選擇1種或1種以上的備選項(xiàng)，對(duì)于未列出的項(xiàng)目可以自行寫(xiě)出。問(wèn)卷調(diào)查表的設(shè)計(jì)在課題申請(qǐng)之前已經(jīng)做過(guò)試測(cè)，保證較高的信度及效度。采用電話隨訪、建卡單位隨訪、QQ群、微信隨訪、一卡通查詢、社區(qū)隨訪等綜合追蹤方法最終核實(shí)病員是否產(chǎn)前診斷、產(chǎn)前診斷結(jié)果及妊娠結(jié)局，從而進(jìn)一步完善問(wèn)卷調(diào)查信息。

針對(duì)拒絕羊水穿刺產(chǎn)前診斷的原因，我院相繼開(kāi)展了免費(fèi)羊水穿刺產(chǎn)前診斷政府支助、孕婦學(xué)校孕前優(yōu)生宣教、出生缺陷防控知識(shí)的全區(qū)巡講及繼續(xù)教育活動(dòng)、QQ及微信平臺(tái)接受咨詢、專(zhuān)職信息員電話答疑、醫(yī)療下鄉(xiāng)、引進(jìn)中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)中心《優(yōu)生智庫(kù)》咨詢軟件、開(kāi)設(shè)優(yōu)生學(xué)科、開(kāi)展產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)雙向轉(zhuǎn)診、開(kāi)設(shè)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前篩查(Non-invasive prenatal screening，NIPS)采血點(diǎn)等干預(yù)措施[4]。并再次通過(guò)上述追蹤方法，隨訪干預(yù)措施實(shí)施后拒絕羊水穿刺產(chǎn)前診斷的原因變化。

1.3 數(shù)據(jù)分析產(chǎn)前篩查數(shù)據(jù)采用Risk2 T風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件計(jì)算出胎兒罹患21-三體綜合征、18-三體綜合征或開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)率。通過(guò)臨床轉(zhuǎn)診、孕期及產(chǎn)后各種途徑的隨訪完成產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕羊水穿刺產(chǎn)前診斷原因的數(shù)據(jù)獲取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSS Statistics 24統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院在干預(yù)措施實(shí)施前采用中孕期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查為21-三體及18-三體高風(fēng)險(xiǎn)但拒絕侵入性產(chǎn)前診斷292例，干預(yù)措施實(shí)施后53例。對(duì)拒絕侵入性產(chǎn)前診斷的孕婦行問(wèn)卷調(diào)查及孕期、產(chǎn)后各種方式隨訪，收集各類(lèi)拒絕侵入性產(chǎn)前診斷的原因包括19類(lèi)(見(jiàn)表1)。干預(yù)措施實(shí)施前，最主要的拒絕侵入性產(chǎn)前診斷原因是怕胎兒流產(chǎn)、費(fèi)用太貴及家人反對(duì)等。干預(yù)措施實(shí)施后，孕婦拒絕侵入性產(chǎn)前診斷的最主要原因分別為：怕胎兒流產(chǎn)、家人反對(duì)、選擇NIPS產(chǎn)前篩查等。費(fèi)用太貴、選擇NIPS產(chǎn)前篩查等原因在干預(yù)措施實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。而認(rèn)為是確診決定流產(chǎn)、不知道產(chǎn)前診斷預(yù)約方式、認(rèn)為醫(yī)院騙錢(qián)等拒絕產(chǎn)前診斷的原因在干預(yù)措施實(shí)施后均無(wú)孕婦選擇。

表1 干預(yù)措施實(shí)施前后產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦拒絕侵入性產(chǎn)前診斷的原因

注：每位孕婦可選擇多個(gè)拒絕羊水穿刺原因，所以原因大于參與調(diào)查人數(shù)。

3 討論

產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷技術(shù)作為出生缺陷二級(jí)預(yù)防的核心，是預(yù)防缺陷患兒出生的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著早中聯(lián)合篩查、續(xù)貫篩查等技術(shù)的成熟與完善，產(chǎn)前篩查率已經(jīng)非常可觀[5，6]。NIPS技術(shù)也由于其出色的準(zhǔn)確性，無(wú)創(chuàng)性，明顯緩解了孕婦的焦慮情緒[7]，使其在全世界范圍內(nèi)迅速普及。從我們調(diào)查的結(jié)果可以看出，怕胎兒流產(chǎn)、家人反對(duì)無(wú)論是在成都市龍泉驛區(qū)產(chǎn)前篩查干預(yù)措施實(shí)施前還是后，均是排在前三位的原因。深究其原因是醫(yī)務(wù)人員并沒(méi)有真實(shí)、通俗的闡釋侵入性產(chǎn)前診斷的手術(shù)細(xì)節(jié)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)概率。患者并沒(méi)有真實(shí)的理解醫(yī)務(wù)人員的描述。所以醫(yī)務(wù)工作者需要真正掌握侵入性產(chǎn)前診斷真實(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率，并通過(guò)通俗易懂的方式表達(dá)信息，這樣才能把患者及家屬的疑慮降到最低。而NIPS技術(shù)在干預(yù)措施實(shí)施后顯然成為患者替代侵入性產(chǎn)前診斷的另一選擇，這顯然這是錯(cuò)誤的。我區(qū)開(kāi)設(shè)NIPS采血點(diǎn)是為了緩解病員產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)就診難問(wèn)題。但NIPS技術(shù)有其嚴(yán)格的適應(yīng)人群。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司文件規(guī)定產(chǎn)前篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)或單項(xiàng)值異常的孕婦可選擇NIPS服務(wù)，但如遇到NIPS高風(fēng)險(xiǎn)或后續(xù)產(chǎn)檢提示新的異常時(shí)仍需考慮侵入性產(chǎn)前診斷。但媒體、網(wǎng)絡(luò)及檢測(cè)公司過(guò)度夸大了NIPS檢出率，模糊了NIPS的缺點(diǎn)及不足，使得患者認(rèn)為NIPS技術(shù)已經(jīng)非常成熟并可以替代羊水穿刺等侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，但侵入性產(chǎn)前診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)。截至2015年，全球接受NIPS項(xiàng)目的孕婦已經(jīng)超過(guò)200萬(wàn)例[8]，胎兒NIPT-plus項(xiàng)目，已經(jīng)可應(yīng)用于上百種胎兒染色體異常疾病檢測(cè)[9]?？梢灶A(yù)見(jiàn)隨著NIPS技術(shù)的不斷革新及費(fèi)用的不斷降低，其有望替代目前的血清學(xué)產(chǎn)前篩查，而實(shí)現(xiàn)精確產(chǎn)前篩查的全民普及，但在目前條件下，需要客觀評(píng)價(jià)現(xiàn)有NIPS技術(shù)水平，嚴(yán)格把握適應(yīng)人群，減少?gòu)V大孕婦的盲目跟風(fēng)，杜絕商業(yè)行為對(duì)NIPS技術(shù)市場(chǎng)的攪局。

成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院產(chǎn)前篩查分中心，作為全國(guó)婦幼衛(wèi)生辦公室“中國(guó)血清學(xué)產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制系統(tǒng)研究”的全國(guó)首批試點(diǎn)單位，承載著成都東部副中心上百萬(wàn)人口的出生缺陷監(jiān)測(cè)工作，我們?cè)诤荛L(zhǎng)一段時(shí)間的工作中心依然是加強(qiáng)產(chǎn)前篩查技術(shù)與產(chǎn)前診斷技術(shù)的吻合與對(duì)接，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前篩查技術(shù)及產(chǎn)前診斷技術(shù)的效益最大化[10]。事實(shí)證明我們的工作是起效的，但我們依然需要進(jìn)一步拓新產(chǎn)前篩查模式、溝通細(xì)節(jié)、轉(zhuǎn)診流程、隨訪機(jī)制等，真正實(shí)現(xiàn)我區(qū)出生缺陷防控工作走在全成都市乃至全省前列。