姚 芹，李天朗，曹 榮，胡順真，郭鳳鷺，熊 莉，李志倫

(1.四川省德昌縣人民醫(yī)院，四川 德昌 615500；2.四川省德昌縣巴洞鎮(zhèn)衛(wèi)生院，四川 德昌 615500)

近年來，我國的慢性病患者不斷增多，疾病多發(fā)已成為當前社會重要的衛(wèi)生問題，也是造成我國人群死亡的重要原因。高血壓、糖尿病作為影響我國公民健康的最主要疾病，其病死率及致殘率也逐年增加，致使患者生活質(zhì)量下降，在給患者個人家庭造成經(jīng)濟損失的同時也會給社會增加經(jīng)濟負擔。而對本身處于貧困地區(qū)的患者而言，常常會因病致貧、因病返貧。有研究表明，患慢性疾病是造成貧困的重要危險因素[1]，而探索貧困地區(qū)慢性病管理模式已成為各級政府健康扶貧的工作重點。目前，對于貧困地區(qū)慢性病的管理主要依靠社區(qū)建檔立卡對患者進行隨訪、體檢、健康宣教等，由于貧困地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，與此對應(yīng)銜接的持續(xù)性上級醫(yī)院指導和支援對于慢性病的管理顯得非常重要。而醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)，為比較完善的解決這個問題提供了參考性方案。所謂的醫(yī)聯(lián)體，是由地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心或三級醫(yī)院聯(lián)合二級醫(yī)院和所屬區(qū)域內(nèi)一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系聯(lián)合體，引起了各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的高度重視[2，3]，也是現(xiàn)行體制下國家衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點和熱點[4，5]。這種模式對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作開展、鄉(xiāng)醫(yī)業(yè)務(wù)能力提升、患者就診-轉(zhuǎn)診、慢性病管理有一定成效，但對于貧困地區(qū)人口慢性病中的應(yīng)用則較少。2017年我院與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院率先建立了醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，為其慢性病管理提供持續(xù)醫(yī)療指導及醫(yī)療資源支持，現(xiàn)將研究對象高血壓和糖尿病的管理情況匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象整群抽取2017年1月至2018年12月該鎮(zhèn)5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高血壓和糖尿病患者。納入標準：①糖尿病患者：符合1999年WHO糖尿病診斷標準[6]；②高血壓患者：收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。排除標準：①合并心臟疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性支氣管炎、腎衰竭、腦梗死、腦出血、肝臟疾病等；②精神疾病患者；③不配合者；④無自理能力者。采用整群抽樣方法抽取該鎮(zhèn)5個貧困村的高血壓患者和糖尿病患者，其中高血壓患者504人，其中男285人，女219人，年齡(66.6±11.59)歲，糖尿病患者77人，其中男37人，女40人，年齡(62.3±8.17)歲。

1.2 方法實施前方案：予以常規(guī)建檔立卡采集資料。實施后方案：我院與某鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，由我院定期派醫(yī)護專家到衛(wèi)生院去查房、義診、培訓及現(xiàn)場指導等，對建檔立卡貧困人口中患有高血壓和糖尿病慢性病的患者在醫(yī)聯(lián)體模式下進行健康管理，利用醫(yī)聯(lián)體組建了一支以三、二級醫(yī)院為核心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)為具體實施慢病管理的多學科醫(yī)療護理團隊。為區(qū)域內(nèi)建檔立卡貧困人口建立專屬健康檔案，通過健康信息采集、健康體檢、健康評估、個性化健康管理及健康干預(yù)等管理方式，觀察高血壓患者血壓控制好(收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg)；控制不好(連續(xù)2次隨訪收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；2次隨訪藥物不良反應(yīng)未改善；有新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重)；觀察血糖控制好(空腹血糖<7.0 mmoI/L)；控制不好(連續(xù)兩次隨訪空腹血糖>7.0 mmoI/L；2次隨訪藥物不良反應(yīng)未改善；有新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重)。在縣人民醫(yī)院開設(shè)了慢性病護理門診，針對干預(yù)組患者宣傳慢性病治療及預(yù)防知識，提高患者用藥依從性和建立良好的生活習慣；我院醫(yī)務(wù)人員定期在該鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展慢性疾病義診、查房、培訓等活動，為該類患者提供慢性疾病相關(guān)健康教育、預(yù)防保健及規(guī)范治療等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)采用Epidata3.0雙人錄入，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。分類資料采用構(gòu)成比表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡對不同村組高血壓病控制情況比較在實施醫(yī)聯(lián)體管理后，A、B、C、D4個村慢性病患者病情控制好的占比率上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，E村與實施醫(yī)聯(lián)體前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡對不同村組高血壓病控制情況比較 [n(%)]

2.2 醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡對不同村組糖尿病病控制情況比較B、C、D三個村實行醫(yī)聯(lián)體建檔立卡后對糖尿病病情控制較好的占比率均上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A、E兩個村前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；

表2 醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡對不同村組糖尿病病控制情況比較 [n(%)]

2.3 醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡對該人群慢性病控制情況比較醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡，干預(yù)組高血壓病和糖尿病患者控制率均高于2017年實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 醫(yī)聯(lián)體下貧困人口中建檔立卡的慢性病控制例數(shù)比較 [n(%)]

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體在不同村組慢性病控制情況不同隨著慢性疾病患者人數(shù)的增加，對慢性病管理發(fā)揮著重要作用的就是慢性疾病管理的主體——區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[7]。此外，有研究表明在區(qū)域?qū)嵭嗅t(yī)聯(lián)體管理，能有效改善慢性病患者的健康狀況[8～10]。本研究通過對5個村實施醫(yī)聯(lián)體建檔立卡前后高血壓患者病情的控制對比發(fā)現(xiàn)，4個村中實施醫(yī)聯(lián)體建檔立卡后高血壓患者病情控制好的占比率上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，E村在實施醫(yī)聯(lián)體后高血壓病情控制好的占比率雖有所上升，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1；糖尿病病情的控制：A、E兩個村實施醫(yī)聯(lián)體建檔立卡對于糖尿病的病情控制好的占比率雖上升，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B、C、D三個村實行醫(yī)聯(lián)體建檔立卡后對糖尿病病情控制較好的占比率均上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。可能原因：因為區(qū)域不同，個別村衛(wèi)生院對于政策的理解和執(zhí)行有差異，慢性病患者對于措施的理解和接受程度也有不同。應(yīng)對措施：醫(yī)聯(lián)體相關(guān)單位均需做好可控環(huán)節(jié)的質(zhì)量把關(guān)，增加對上下級醫(yī)護團隊的培訓；同時，加強對患者的慢性疾病相關(guān)的健康教育，以此提高患者對疾病的重視，并定期對患者進行電話或家庭隨訪；另外，需增加上級醫(yī)院醫(yī)護在社區(qū)的門診時間或次數(shù)，以期提高患者隨訪的依從性，并積極參與到疾病管理中來。

3.2 醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡對貧困人口的慢性病控制情況比較本研究表明，對貧困地區(qū)主要的慢性疾病(高血壓、糖尿病)實施醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡有利于慢性病控制，差異有統(tǒng)計學意義。醫(yī)聯(lián)體作為當前國家衛(wèi)生改革的重點和研究熱點，在各研究領(lǐng)域[11～14]取得較好成果；慢性病管理對并發(fā)癥控制，疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸均有重要意義。目前國內(nèi)外有關(guān)慢性病管理的研究有慢病信息大數(shù)據(jù)分析、家庭醫(yī)生簽約管理、行為因素分析等方式[15，16]。本研究對醫(yī)聯(lián)體實施區(qū)域內(nèi)貧困人口兩種慢性病高血壓和糖尿病患者的建檔立卡，通過上級醫(yī)院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院積極開展慢性疾病義診、查房、培訓等活動，為此類患者提供相關(guān)健康教育、預(yù)防保健等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強區(qū)域內(nèi)人群防病、治病的意識，提高服藥治療的依從性，遵循預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)的健康生活方式，從而達到有效控制患者的病情，促進并改善患者生活質(zhì)量。

研究醫(yī)聯(lián)體下建檔立卡的模式在貧困村組對慢性病的控制情況，可以探索出具有針對性的、個體化的方案，從而發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體最大價值，為慢性病患者提供具有針對性、連續(xù)性且便捷的就診服務(wù)，使分級診療落到實處，從技術(shù)層面能有效控制患者病情，減少因病致貧的情況，這種縣鄉(xiāng)村一體化管理慢病患者的探索性方式可以嘗試逐步在醫(yī)聯(lián)體輻射地區(qū)推廣進行。