唐 昕，吳 熠，胡凌云

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 廣安 638000)

糖尿病是一組以持續(xù)慢性高血糖為特點(diǎn)的糖代謝紊亂性疾病，超過90%的糖尿病均為2型糖尿病(T2DM)，伴胰島素抵抗及胰島β細(xì)胞功能受損[1]，且隨飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變及人口老齡化進(jìn)程的加快，T2DM發(fā)病率逐漸上升[2]。研究顯示，T2DM患者心肌病變發(fā)生率較高，且其發(fā)病機(jī)制獨(dú)立于原發(fā)性高血壓、心肌缺血，是導(dǎo)致患者心臟微血管病變、心肌代謝紊亂的主要原因[3]。早期主要表現(xiàn)為心肌順應(yīng)性降低，伴舒張功能不全，晚期突出表現(xiàn)為舒張功能不全，易引起充血性心力衰竭，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)是早期診斷心力衰竭的特異性心肌標(biāo)志物[5]，主要由心室心肌細(xì)胞分泌，系體內(nèi)B型腦鈉肽(BNP)前單體裂解后N末端前體片段，對(duì)心肌張力有較高的敏感度，近期發(fā)現(xiàn)NT-proBNP表達(dá)水平的變化與T2DM舒張功能不全有一定的聯(lián)系[6]。為進(jìn)一步探討血清NT-proBNP與老年2型糖尿病性心肌病變患者左心室功能的關(guān)系，現(xiàn)對(duì)57例T2DM心肌病變患者及50例單純T2DM患者展開相關(guān)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年2月至2017年8月我院收治的57例老年T2DM心肌病變患者(心肌病組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)通過的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡≥60歲；伴不典型胸痛、肝臟腫大、呼吸困難、胸腔積液等癥狀及體征；心臟超聲檢查提示左室舒張功能不全；知情且自愿簽署研究同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺疾病者；合并結(jié)締組織疾病者；合并肝、腎、肺器質(zhì)性功能障礙者；合并基礎(chǔ)心臟病諸如心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)病心肌病者；合并快速房顫者；合并高鉀血癥者；入組前應(yīng)用β受體阻滯劑者；合并明顯心律失常需服藥治療者；合并嚴(yán)重精神疾病者；無法配合研究者。同期收治的50例單純老年T2DM患者(T2DM組)，均滿足T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；心臟超聲檢查提示左室舒張功能正常；既往無冠心病史，無基礎(chǔ)心臟疾病；動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超均未心肌缺血，冠脈CT結(jié)果正常；自愿簽署研究同意書。心肌病組男34例，女23例；年齡60～82歲[(72.5±5.7)歲]；T2DM病程4～17年[(8.4±3.2)年]；糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為(6.25±0.56)%。T2DM組男31例，女19例；年齡61～80歲[(73.1±5.4)歲]；T2DM病程3～15年[(8.1±3.6)年]；HbA1c水平為(6.19±0.63)%。兩組性別、年齡、T2DM病程、HbA1c水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法①血清NT-proBNP水平測定。兩組入院當(dāng)日均采集外周空腹肘靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸鹽(EDTA)抗凝，3000 r/min離心后分離血清，采用美國羅氏公司ELecsys2010型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑測定血清NT-proBNP水平。②左室功能測定。入院當(dāng)日均測定患者左室功能，采用美國Hp公司Sonos 5500型超聲心動(dòng)圖，設(shè)定探頭頻率2.5 MHz，左側(cè)臥位，采用二維超聲測定左心房收縮期末容積指數(shù)(LAVI)，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；采用頻沖多普勒模式，心尖四腔切面獲取舒張期二尖瓣脈沖多普勒血流頻譜，測定舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣确逯?E)、舒張晚期二尖瓣血流速度峰值(A)，計(jì)算E/A值；調(diào)整為組織多普勒血流顯像模式，取心尖四腔切面，自近二尖瓣環(huán)處測定二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度頻率，測定舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度(E’)，計(jì)算E/E’值，所有參數(shù)均測定3個(gè)心動(dòng)周期，取均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清NT-proBNP水平比較心肌病組血清NT-proBNP水平高于T2DM組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清NT-proBNP水平比較 (ng/L)

2.2 兩組左室功能相關(guān)指標(biāo)比較心肌病組E/A值低于T2DM組，LAVI、E/E’值高于T2DM組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組左室功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 T2DM心肌病變患者NT-proBNP與左室功能指標(biāo)相關(guān)性分析T2DM心肌病變患者血清NT-proBNP水平與LAVI、E/E’值呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 T2DM心肌病變患者NT-proBNP與左室功能指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

T2DM心肌病變主要由糖代謝紊亂所誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌異常、血管緊張素系統(tǒng)激活、心肌功能障礙引起[8]，表現(xiàn)為心肌微血管基底膜增厚、心肌間質(zhì)纖維化、心肌細(xì)胞肥大等病理特點(diǎn)，伴心肌肌質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、心肌超微結(jié)構(gòu)改變、線粒體肥大等，且T2DM患者心肌纖維化可延長患者左室舒張期，導(dǎo)致心肌泵血功能及收縮功能降低，最終引起心力衰竭，增加患者心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[9]。統(tǒng)計(jì)顯示，T2DM患者心功能不全發(fā)生率為正常健康人群的2～3倍，尤其以老年患者為主[10]。一般T2DM心肌病變?cè)缙诔适鎻埞δ懿蝗憩F(xiàn)，以左室充盈壓上升為特點(diǎn)，既往常以監(jiān)測左室充盈壓作為診斷T2DM左室舒張功能不全的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性操作，患者耐受性低，可重復(fù)性差，臨床推廣困難[11]。

NT-proBNP為無生物活性腦鈉肽前體，半衰期較腦鈉肽長，穩(wěn)定性高，心肌細(xì)胞產(chǎn)生心室壁張力是促進(jìn)腦鈉肽合成及分泌的前提，其表達(dá)水平的變化可較好反映心力衰竭程度，是目前用于診斷心力衰竭的特異性生化標(biāo)志物[12]。NT-proBNP主要生理功能包括利尿、排納，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，同時(shí)可增加腎臟血流量、增加腎小球?yàn)V過率，提升血管通透性，松弛平滑肌，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞生長，拮抗心肌細(xì)胞肥大[13]。在心力衰竭發(fā)生時(shí)，腦鈉肽分泌增多，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，減輕心臟負(fù)荷[14]。Mosenzon等[15]指出，心室壓力負(fù)荷增加、心室容積擴(kuò)張等均可引起血清NT-proBNP濃度上調(diào)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP可較好反饋腦鈉肽激活程度，可作為評(píng)估無癥狀舒張功能不全的依據(jù)[16]。且仲玉等[17]指出，NT-proBNP聯(lián)合超聲心電圖檢查可作為患者心血管病變風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段。目前對(duì)T2DM左室舒張功能的診斷多依靠超聲心動(dòng)圖診斷，其具備無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，左室舒張功能不全導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，引起室壁順應(yīng)性降低，造成血液回流受阻，而通過超聲心電圖測定E、E’值可明確心肌松弛度，且在竇性心律條件下，E/E’值與患者左心室舒張末期壓有較高的相關(guān)性，同時(shí)與肺毛細(xì)血管楔壓高度相關(guān)，且免受LVEF的影響。目前已被證實(shí)E/E’值改變與患者左室舒張功能變化有密切關(guān)聯(lián)[18]。但對(duì)老年T2DM性心肌病變患者血清NT-proBNP水平的變化與患者左室功能的關(guān)系尚未明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM性心肌病變患者血清NT-proBNP水平明顯高于心肌功能正常的單純T2DM患者，分析其機(jī)制可能為：T2DM性心肌病變患者常伴不同程度血管病變，造成心肌肥大、牽張，引起心肌纖維化壞死，造成血清NT-proBNP表達(dá)上調(diào)；同時(shí)血管結(jié)構(gòu)改變可引起血管反應(yīng)性降低，造成NT-proBNP代償性增多；此外，T2DM持續(xù)高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致血容量擴(kuò)張，引起血清NT-proBNP濃度上調(diào)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，T2DM性心肌病變患者E/A值低于單純T2DM患者，LAVI、E/E’值高于T2DM患者，表明T2DM性心肌病變患者均存在一定程度的左室舒張功能不全表現(xiàn)，與林茴等[19]結(jié)論一致。此外，進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，T2DM心肌病變患者血清NT-proBNP水平與LAVI、E/E’值呈正相關(guān)，其中LAVI目前已被證實(shí)可用于左室充盈壓評(píng)估[20]，其較其他心動(dòng)圖指標(biāo)可較好反映左室受心室順應(yīng)性降低的變化，在心臟舒張期，左心房壓力與左室壓力呈明顯正相關(guān)關(guān)系，左室順應(yīng)性降低可引起左心房壓力上升，造成LAVI上升，因此可作為評(píng)定左室舒張功能的有效指標(biāo)。E/E’值則主要反映左房收縮壓與左室充盈壓，與肺毛細(xì)血管楔壓高度相關(guān)，與左室舒張功能變化存在密切聯(lián)系，而T2DM性心肌病變患者NT-proBNP水平與上述因素均呈正相關(guān)，表明血清NT-proBNP水平可較好反映心肌病變患者心臟舒張功能變化程度，可作為評(píng)估老年T2DM性心肌病變患者心臟舒張功能障礙的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述，老年T2DM心肌病變患者血清NT-proBNP水平高于單純T2DM患者，且其NT-proBNP水平的變化與LAVI、E/E’值呈正相關(guān)，可作為評(píng)估左室舒張功能障礙的重要標(biāo)志物。