古代嬌，唐世孝

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcoisis，HAE)主要是人類通過誤食多房棘球蚴成蟲產(chǎn)生的蟲卵，蟲卵通過門脈系統(tǒng)進入肝臟發(fā)育為幼蟲并寄生于人體肝臟的一種寄生蟲病。肝泡型包蟲病呈出芽或浸潤性生長，可發(fā)生鄰近臟器侵犯(如膈肌、心包、胃、膽囊等)和遠處臟器轉(zhuǎn)移(如肺、腦、骨等)，故稱之為“蟲癌”。肝泡型包蟲病引起梗阻性黃疸主要有2種方式，一是通過浸潤生長侵犯膽道，二是病灶巨大壓迫膽管系統(tǒng)。目前治療HAE合并梗阻性黃疸主要有手術(shù)治療、超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(eendoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)置入膽道支架等。膽紅素水平升高，肝功能差使得手術(shù)風險增加，而對于多已無手術(shù)根治機會的晚期肝泡型包蟲病患者來說，減輕癥狀、改善生活質(zhì)量是首要。本文主要探討超聲引導下PTCD治療HAE合并梗阻性黃疸的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2018年11月我院就診的HAE合并梗阻性黃疸并行超聲引導下PTCD患者30例，均符合以下標準：患者均通過流行病學、實驗室檢查、影像學檢查，符合HAE合并梗阻性黃疸診斷；所有患者自愿接受超聲引導下PTCD，并簽署書面知情同意書；所有患者均為第一次診斷HAE合并梗阻性黃疸，既往未行任何肝臟手術(shù)及操作；排除標準：合并其他類型包蟲病及肝臟疾病；既往有肝臟手術(shù)史；合并其他影響研究結(jié)果疾病，如結(jié)核、艾滋病等。納入30例患者中男12例，女18例，男女比例1∶1.5。年齡17～74歲，平均年齡37.4歲，45歲以下患者24例，占所有患者的80%。

1.2 穿刺方法所有患者均在充分的無菌條件和局部麻醉下，由具有豐富穿刺經(jīng)驗操作者在超聲引導下進行穿刺。PTCD穿刺方法：在實時超聲(飛利浦)引導下使用低頻(3.5 MHz)探頭和多通道技術(shù)進行穿刺。在穿刺的開始，通過彩色超聲多普勒評價病變與主要的血管結(jié)構(gòu)、病灶內(nèi)的血管分布的關(guān)系、肝內(nèi)膽道系統(tǒng)分部來決定穿刺的針道。常規(guī)消毒鋪巾后，在超聲引導下沿已選穿刺部位肋骨上緣進針麻醉至肝臟被膜。充分麻醉后，用11號刀片做一小切口，用(10-14Fr)穿刺針進行穿刺。在超聲實時引導下將穿刺針逐漸刺入膽管內(nèi)，拔出針芯，用注射器回抽，觀察到膽汁通暢引流確認穿刺針在膽道內(nèi)后，拔出金屬針管的同時繼續(xù)進入部分導管，固定管道并且自然引流。穿刺完畢后再次經(jīng)超聲證實達到膽道內(nèi)(后期復查CT或PTCD管逆行造影均證實達到預期穿刺部位)。術(shù)后臥床休息，并行止血、保肝利膽等對癥治療，監(jiān)測各項生命體征及引流情況。

1.3 觀察指標及隨訪分別觀察記錄30例患者術(shù)前及術(shù)后3、7、11天血清膽紅素下降水平及肝功能改善情況；觀察穿刺后并發(fā)癥發(fā)生情況。穿刺后采用電話方式進行隨訪，主要隨訪患者皮膚鞏膜黃染消退情況及生存情況，隨訪時間截止至2019年1月1日。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況30例患者中28例患者一次性穿刺成功，一次性穿刺成功率93.3%，2例患者首次穿刺失敗1周后二次穿刺成功。30例患者穿刺后并發(fā)癥出現(xiàn)情況：1例患者穿刺后引流液為血液，給予夾閉引流管及止血藥物治療3日后引流液變?yōu)槟懼?例患者穿刺后3小時內(nèi)出現(xiàn)膽道感染伴有高熱、寒戰(zhàn)癥狀，經(jīng)抗炎2日后感染癥狀消失；6例患者穿刺后出現(xiàn)難以忍受的疼痛，使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛。7例患者在穿刺引流減黃后行根治性手術(shù)治療。

2.2 穿刺前后肝功能指標變化情況穿刺后3、7、11天患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清總膽紅素(TB)、血清直接膽紅素(DB)、血清直接膽紅素(IB)、血清白蛋白(ALB)、堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)等肝功能指標均較穿刺前顯著下降，穿刺后11天ALB較穿刺前顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 穿刺前后肝功能各項指標變化情況

a與穿刺前比較，P<0.05

2.3 穿刺后隨訪情況30例患者中23例患者獲得隨訪，隨訪時間2個月。其中包括7例手術(shù)患者，術(shù)前膽紅素水平均降至100 μmol/L以下，平均減黃時間(20.86±12.85)天，1例患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭死亡，6例患者術(shù)后恢復出院，1例患者在出院后2月再次出現(xiàn)黃疸，診斷為膽腸吻合口狹窄，并再次行穿刺減黃治療，余5例患者至隨訪結(jié)束無特殊并發(fā)癥發(fā)生。16例未行手術(shù)患者，1例在2月死亡，15例皮膚鞏膜黃染消退平均時間(47.12±12.37)天。

3 討論

泡型包蟲病呈世界性分布，主要分布于歐洲中部和東部，中國的部分地區(qū)和日本北部[1]，而中國占有91%的病例，主要高發(fā)于青海省三江源地區(qū)[2，3]四川省也是流行之一[4]。而有“蟲癌”之稱的肝泡型包蟲病呈侵襲性生長，早期可無明顯癥狀，當侵犯到膽道系統(tǒng)、血管系統(tǒng)或肝旁器官時則出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，而有癥狀出現(xiàn)時大多數(shù)患者已到晚期，失去最佳的根治手術(shù)時機。在未經(jīng)治療或治療不充分的AE中，診斷后10～15年內(nèi)死亡率> 90%[1]。

肝泡型包蟲病主要以出芽或浸潤的方式增殖[5]，當病灶侵及膽管發(fā)生梗阻后，梗阻部位以上的膽道壓力增大，毛細膽管破裂，膽汁反流入血引起相應(yīng)的黃疸癥狀，隨著梗阻性黃疸持續(xù)加重，可引起肝腎功能衰竭導致患者死亡，對于無手術(shù)機會的晚期患者，PTCD減黃可減輕膽汁淤積對肝細胞的毒性作用，改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間。術(shù)前膽道引流可降低膽紅素或緩解膽管炎，提高剩余肝臟的儲備功能，糾正嚴重的營養(yǎng)不良和凝血功能異常[5]，提高患者手術(shù)耐受率，研究表明[6，7]，術(shù)前減黃治療可降低術(shù)后死亡率和肝衰竭率。

本研究顯示，肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸的患者行PTCD穿刺后3、7、11天，患者ALT、TB、DB、IB、ALP、GGT等肝功能水平顯著低于穿刺前(P<0.05)，表明超聲引導下PTCD對肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者的肝功能有明顯的改善作用，這與郭燦[8]、陳勇[9]、周琳[10]等的研究基本一致。穿刺后11天，患者的ALB水平較穿刺前有顯著升高(P<0.05)，表明該治療方式可改善患者肝臟合成功能，改善患者的營養(yǎng)狀況。肝泡型包蟲病相對惡性腫瘤進展緩慢，晚期患者合并梗阻性黃疸行PTCD穿刺治療后，可明顯改善患者的生活質(zhì)量[9]。本研究中7例患者因術(shù)前肝功能差，營養(yǎng)不良，經(jīng)PTCD減黃改善肝功能后行根治性手術(shù)治療，說明穿刺一定程度上反應(yīng)出了PTCD可增加根治手術(shù)施行率。相關(guān)研究和指南[11～13]顯示，術(shù)前PTCD穿刺減黃可降低術(shù)后肝功能不全及死亡率。PTCD常見并發(fā)癥主要有膽道感染、出血、膽漏等[14，15]，本研究中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，最主要的并發(fā)癥是難以忍受的疼痛，在短效鎮(zhèn)痛后緩解；1例患者出現(xiàn)出血，這可能與凝血功能異常有關(guān)，在夾閉引流管并止血治療后出血停止；膽道感染1例，肝泡型包蟲病為感染性疾病，巨大包蟲病灶中心發(fā)生液化壞死后可能合并細菌感染，可能會增加膽道感染風險。PTCD多用于晚期肝泡型包蟲病的姑息性療法[16]，晚期患者多因病灶巨大、侵犯重要部位或遠處轉(zhuǎn)移，侵犯膽道程度嚴重，這可能是減黃時間較可行手術(shù)患者差的原因之一。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)具有微創(chuàng)、易操作等優(yōu)點，能有效改善肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者的肝功能，降低膽紅素水平，改善患者營養(yǎng)狀況，增加患者的二期手術(shù)機會，改善晚期患者的生活質(zhì)量。