徐 英，晏 婷，游桂英

(四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

冠心病是中老年人群高發(fā)的心血管疾病，中國居民營養(yǎng)與慢性疾病狀況報告(2015年)指出2012年中國居民慢性疾病死亡占總死亡人數(shù)的86.6%，其中心血管疾病占總死亡率的40%[1]。心血管病死率導致我國人平均壽命縮短近5年[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病的重要手段，能快速有效地解除粥樣硬化導致的冠狀動脈血管狹窄和阻塞，增加心肌供血，緩解心絞痛癥狀，改善心功能[3]。心臟康復(Cardiac Rehabilitation)即采取綜合干預手段，包括藥物、運動、營養(yǎng)、心理和社會支持，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的的生活方式，減少心血管疾病的危險因素，使患者生理、心理和社會功能達到最佳狀態(tài)，目前已被美國心臟協(xié)會(America Heart Assocation，AHA)強烈推薦用于冠心病患者的治療[4]。通過個體化康復程序，提高和維持心血管健康，并達到理想的身體、心理、社會、職業(yè)和情緒狀態(tài)[2]，而多學科合作方式可利用每個學科特點，為病患提供更加?？品喜∏榭祻椭笇У慕ㄗh。本研究旨在評價多學科合作的心臟康復指導對首次接受PCI手術(shù)后患者的臨床康復效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1～6月我院心臟內(nèi)科確診冠心病并首次接受PCI治療的患者160例，均符合以下標準：①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)及我國制定的急性冠脈綜合征診斷標準[5]；②首次行PCI術(shù)；③能進行語言溝通交流。④能長期隨訪的患者。排除標準：①病情不穩(wěn)或合并其他危重疾病(如大面積心肌梗死、合并肝腎功能衰竭等)。②拒絕參加本次研究的患者。所有患者均知情同意并簽署責任書。采用隨機數(shù)字表法患者隨分為試驗組和對照組各80例。在研究隨訪過程中共有9例患者失訪，其中試驗組失訪6例(無法聯(lián)系4例，拒絕隨訪2例)，對照組失訪3例(無法聯(lián)系2例，拒絕隨訪1例)，最終完成隨訪151例。最終試驗組74例，男50例，女24例，年齡(63.69±9.96)歲；對照組77例，男44例，女36例，年齡(64.89±9.87)歲，兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患者由責任護士建立檔案資料，術(shù)前進行常規(guī)護理及術(shù)后進行常規(guī)宣教，出院時發(fā)放《冠心病知識手冊》，門診及電話常規(guī)隨訪6個月。

1.2.2試驗組 試驗組患者在對照組常規(guī)護理基礎上，術(shù)后接受為期6個月的多學科合作的心臟康復指導：①PCI術(shù)后心內(nèi)科醫(yī)生制定診療方案。②藥劑師根據(jù)方案對患者進行用藥指導，包括服藥依從性觀察及藥物不良反應觀察，出院時制定個體化用藥計劃單。③營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)指標及合并疾病制定個體化的營養(yǎng)方案，必要時配置個體化的營養(yǎng)液。④康復治療師與心內(nèi)科醫(yī)生共同行運動指導，術(shù)后根據(jù)患者心功能分級進行有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練，恢復后期一般采用心電圖運動負荷試，每月隨訪時提出建議指導。⑤心理師根據(jù)患者入院時的心情問卷調(diào)查，篩選高危人群進行心理指導重點觀察，術(shù)后并給予相應的心理指導。⑥護師記錄患者治療、康復計劃，并進行隨訪聯(lián)系，反饋問題進行隨訪管理。⑦干預途徑：出院后每月至少一次的辦公室回訪并舉行PCI術(shù)后的健康知識講座(30 min左右)，固定號碼電話或短信隨訪(出院前1個月內(nèi)每星期1次，1～3月每半個月1次，3～6月每月1次)；辦公室訪視(隨時)；冠心病門診隨訪。

1.3 觀察指標PCI術(shù)后6個月對所有患者采用問卷式調(diào)查的方式進行健康計劃依從性評定及生活質(zhì)量調(diào)查，并計算再入院率。問卷采用電話機門診隨訪相結(jié)合的方式，由多學科團隊人員進行提問并采集。調(diào)查內(nèi)容包括：(手術(shù)后健康計劃依從性調(diào)查表(自制量表)，包括藥物管理、控制危險因素、康復運動、情緒管理、病情監(jiān)測及復查就診情況6個維度15個條目，按Likert 5級評分(0～4分)，每個維度得分為其中所含條目得分總和?？偡?0分，得分越高，說明出院后心臟康復計劃依從性越好。預調(diào)查30例PCI術(shù)后患者，顯示該量表重測信度總量表為0.900，各維度為0.780～0.876；內(nèi)部一致性信度采用Cronbach’s α系數(shù)，總量表為0.910，各維度為0.776～0.892。使用波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表(MOS SF-36)中文版，該量表包括生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，共36個條目，總分100分。該量表在四川人群眾的應用測得8個維度Cronbach`α為0.68～0.82。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差描述，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩患者組術(shù)后健康計劃依從性比較6個月后試驗組患者健康計劃依從性各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者健康計劃依從性得分比較 (分)

2.2 兩組患者再入院率比較試驗組再入院率6.76%(5/74)，對照組再入院率23.38%(18/77)，兩組再入院率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.073，P<0.05)。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較實驗組明顯高于對照組，實驗組生活質(zhì)量提高，所有指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較 (分)

3 討論

3.1 多學科合作合作指導具有優(yōu)化整合醫(yī)療資源，控制疾病危險因素降低患者的再入院率藥物治療及介入技術(shù)的發(fā)展使冠心病急性期能夠得到及時有效的救治，使冠心病導致的致殘、致死率明顯下降[6]，但術(shù)后患者的生活危險因素再次導致PCI術(shù)后患者再狹窄的發(fā)生率，宋美燕等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者對維持健康、預防疾病復發(fā)、疾病應對處理等方面知識需求大。我國約90%以上的心血管?？茮]有開展心臟康復工作[8]，心臟康復指導以疾病預后及預防為主，縮短住院日，提高患者的體驗[9]。本次試驗采用多學科合作心臟康復指導針對患者的術(shù)后知識需求進行個體化康復指導，從飲食、運動、藥物、心理、疾病管理方面進行干預指導，多學科的合作模式優(yōu)化醫(yī)療模式，連續(xù)性指導提高患者的康復體驗，本實驗六個月后實驗組的再入院率明顯降低。心臟康復可以延緩動脈粥樣硬化進展，促使患者回歸社會的同時減低心血管疾病復發(fā)率和病死率，提高患者的生存質(zhì)量、延長壽命[10]。多學科合作將患者看成一個整體的個體去進行評估，以患者為中心而非分為系統(tǒng)器官進行危險因素的干預，督促患者更加積極參與心臟康復指導項目中，降低冠心病PCI術(shù)后的再復發(fā)率，避免反復住院，降低醫(yī)療費用[6]。本次試驗表明實驗組再入院率的降低減輕了醫(yī)療負擔，將心臟康復發(fā)展為多學科合作的模式，促進各亞專業(yè)共同促進疾病康復，進行醫(yī)療整合優(yōu)化行醫(yī)方式，拓展醫(yī)療服務的內(nèi)涵。

3.2 多學科合作理念強化患者出院后康復健康行為依從性，提高術(shù)后生活質(zhì)量心臟康復及二級預防綜合干預的介入使得冠心病患者1 年內(nèi)再次心肌梗死的發(fā)生率減少17%，2 年內(nèi)病死率減少47%，5年病死率降低20%[11，12]。研究[4]證實患者的依從性嚴重影響心臟康復效果，本次試驗多學科團隊制定的健康計劃從控制危因素，康復運動，合理飲食，心理指導，藥物管理等多方面進行六個月的指導后患者康復健康依從性明顯提高。試驗結(jié)果表4也顯示長期的心臟康復指導提升自我管理效能，實現(xiàn)自我管理疾病，改善患者的生活質(zhì)量，，改善心臟功能，使其更好的適應社會。常規(guī)模式下僅有6%的患者術(shù)后具有心臟康復依從性，而 17.4%的患者在出院后3個月內(nèi)就自行停藥，導致PCI術(shù)后冠狀動脈再狹窄率較高[13]。有研究指出[14]，冠心病患者需要接受長期甚至終身的治療，在明確診斷、正確的治療的前提下，治療效果與患者依從性呈正相關。采用多學科合作心臟康復指導則利用醫(yī)療資源進行整合，對術(shù)后患者進行長期綜合管理干預，不僅就醫(yī)環(huán)境中改善患者的體驗，也從心理、社會職能、總體更能等生活質(zhì)量上改善患者的體驗。

如今的慢性疾病管理模式中，提高患者生活質(zhì)量逐漸成為關注的重點。術(shù)后改善患者生活質(zhì)量，延長患者壽命是冠心病長期管理及預防的最終目標。本研究為患者提供了更好的心臟康復模式-多學科的合作心臟康復在冠心病患者PCI術(shù)出院后的影響效果良好，工作中統(tǒng)籌分工以“時間-療效-效益”[9]的增長，推動合作模式心臟康復工作，推動心臟康復/二級預防有效進行。