楊 琴，馮 紅，陳 勇

(四川省綿陽市人民醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科，b.信息科，四川 綿陽 621000)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期首次發(fā)生或首次診斷糖耐量異常的疾病[1]，是導(dǎo)致孕婦和圍產(chǎn)兒在妊娠期和分娩時發(fā)生不良妊娠結(jié)局的高危因素之一。隨著人民生活水平的提高和圍產(chǎn)期保健意識的增強(qiáng)，其發(fā)病率逐年增高。甲狀腺疾病是由多種因素引發(fā)的甲狀腺激素分泌不足所致的內(nèi)分泌疾病，高發(fā)于育齡期婦女，其中妊娠期甲狀腺功能減退癥(甲減)發(fā)生率為2%～4%[2]。甲減對妊娠期婦女影響較大，若未及時進(jìn)行規(guī)范治療，可致不良妊娠結(jié)局、影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、出現(xiàn)腦生長發(fā)育障礙疾病[3]。妊娠期糖尿病與甲狀腺功能異常均為妊娠期內(nèi)分泌紊亂，兩者可能相互作用，共同影響妊娠過程及胎兒發(fā)育。本文探討GDM合并甲減對孕婦腎功能及脂代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年6月在綿陽市人民醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查的920例孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無肝腎功能不全、糖尿病、慢性高血壓、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌代謝疾病史；②單胎妊娠；③平時無吸煙、嗜酒等不良嗜好；④未服用可能影響甲狀腺功能的藥物；⑤研究對象產(chǎn)檢資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺及腎重大臟器功能不全者；②雙胎妊娠；③既往患有糖尿病、高血壓及脂質(zhì)代謝異常者；④血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)疾病及凝血功能異常患者；⑤個人或家族甲狀腺疾病史及具有甲狀腺藥物治療史患者；⑥既往垂體或下丘腦疾病患者；⑦產(chǎn)檢資料不齊者。

1.2 研究方法采集孕婦年齡、孕周、孕前體重指數(shù)(BMI)、糖尿病家族史等基本資料。孕期11～14周，入選者禁食8～10小時，于次日晨采集空腹靜脈血3 ml，放置15分鐘后，3000 r/min離心10分鐘分離血清，用Diasorin Liaison XL全自動化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑檢測促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)，試劑盒由索靈診斷醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司提供。

入選者在孕期24～28周進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)篩查，并同時用Beckman Coulter AU5811全自動生化分析儀檢測空腹尿素(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cys-C)、a1-微量球蛋白(a1-MG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[LP(a)]。其中UA和GLU采用上海德賽生物試劑，其余項(xiàng)目的檢測試劑由北京九強(qiáng)技術(shù)股份有限公司提供。

根據(jù)篩查結(jié)果，將入選者分為GDM組(A組)200例(21.74%)、甲減組(B組)210例(22.83%)、GDM+甲減組(C組)210例(22.83%)、正常妊娠組(D組)300例(32.60%)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM參考國際糖尿病與妊娠研究組及我國妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。妊娠期空腹血糖≥5.1 mmol/L、口服75 g葡萄糖后1小時血糖≥10.0 mmol/L、2小時血糖≥8.5 mmol/L，三次檢測值任一次達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)則診斷為妊娠糖尿病。甲減的診斷依據(jù)《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(2018修訂版)》[5]推薦的妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)范圍，即臨床甲減：TSH≥4.0 mIU/L、FT4≤10.29 pmol/L(正常參考值下限)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；變量間關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別臨床資料比較不同組別年齡、孕周、孕前BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同組別臨床資料比較

孕周1為進(jìn)行甲狀腺功能檢測時孕周；孕周2為行OGTT篩查及腎功能、血脂檢測時孕周

2.2 不同組別甲狀腺功能減退狀態(tài)與血糖濃度比較B組和C組TSH、FT3、FT4水平高于D組(P<0.01)；A組和C組OGTT篩查結(jié)果高于D組(P<0.01)。見表2。

表2 不同組別甲狀腺功能與血糖濃度比較

*與D組比較，P<0.01

2.3 不同組別腎功能指標(biāo)及血脂水平比較A組和C組Cys-C水平高于D組，C組UA水平高于D組，A組、B組和C組TC、TG、LDL-C水平高于D組，C組Cys-C、UA、TC和TG水平高于A組和B組(P<0.05)。見表3。

表3 不同組別腎功能及脂代謝指標(biāo)比較

*與D組比較，P<0.05；▲與A、B組比較，P<0.05

2.4 血糖、甲狀腺功能指標(biāo)與腎功能、血脂水平相關(guān)性分析TSH與TC、TG、LDL-C呈正相關(guān)；FT3與TC、TG、LDL-C呈負(fù)相關(guān)；FT4與TC、TG、LDL-C呈負(fù)相關(guān)；血糖與Urea、UA、Cys-C、a1-MG、TC、TG、LDL-C呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 孕婦血糖、甲狀腺功能指標(biāo)與腎功能、血脂水平相關(guān)性分析 (r)

▲P<0.05，*P<0.01

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的增長，飲食結(jié)構(gòu)的改變，代謝綜合征發(fā)病率逐年增加，妊娠合并糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥等內(nèi)分泌疾病越發(fā)常見。妊娠期婦女由于血容量增加、血液稀釋度較大、胰島素分泌不足及多種激素的綜合作用，使孕婦出現(xiàn)暫時性胰島素抵抗而導(dǎo)致不同程度糖代謝水平下降，妊娠期不能維持正常糖代謝而使血糖明顯升高，導(dǎo)致GDM發(fā)生。另一方面，妊娠使孕婦下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)處于一種特殊應(yīng)激狀態(tài)，母體血清甲狀腺結(jié)合球蛋白水平明顯增高、人絨毛膜促性腺激素促進(jìn)TSH分泌、妊娠期腎臟對碘的清除率增加等原因均可導(dǎo)致妊娠期甲減的發(fā)生。

由于甲狀腺疾病與糖尿病的免疫學(xué)基礎(chǔ)相同，所以研究推斷，兩者可能存在免疫重疊現(xiàn)象[6]。近年來研究顯示，妊娠早期甲減患者的血糖水平要顯著高于妊娠甲亢及正常妊娠孕婦，其原因可能與甲狀腺對糖代謝的雙向調(diào)控有關(guān)[7]。正常妊娠中晚期孕婦對胰島素抵抗的敏感性下降，發(fā)生糖代謝異常，是誘導(dǎo)妊娠期甲減的重要危險(xiǎn)因素之一；反之，妊娠期甲減又可引發(fā)糖尿病并發(fā)癥。

GDM和甲減均可造成妊娠不良結(jié)局，GDM可增加妊娠期高血壓、感染、巨大兒或胎兒生長受限、新生兒窒息、新生兒低血糖、流產(chǎn)或早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[8]，甲減可引起妊娠期高血壓、低體重兒、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝、死胎等，并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成后代智力水平降低[9，10]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視孕期血糖、甲狀腺激素水平的監(jiān)測，本研究通過對4組孕婦相關(guān)指標(biāo)的比較，為臨床提供參考。

隨著孕婦體內(nèi)血容量的增加及血糖水平的升高，腎血流量增加而致腎小球?yàn)V過率提高，使腎小球處于高負(fù)荷狀態(tài)，腎臟容易先受損[11，12]。當(dāng)發(fā)生糖尿病腎病時，腎血流量和腎小球?yàn)V過率會降低，腎功能指標(biāo)會出現(xiàn)異常。本研究通過觀察血糖與腎功能指標(biāo)水平相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，孕婦血糖與Urea、UA、Cys-C、a1-MG呈正相關(guān)，且GDM合并甲減組UA及Cys-C水平高于單純GDM及甲減組，說明GDM合并甲減時，在甲狀腺激素水平降低的情況下，更易造成腎組織缺氧或低代謝的情況，進(jìn)一步降低腎血流量和腎小球?yàn)V過率，導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)和功能改變，從而加重腎臟負(fù)擔(dān)，造成腎功能損傷的惡性循環(huán)[13，14]。故GDM合并甲減孕婦較其他各組更易發(fā)生腎功能受損。

本次研究結(jié)果顯示，GDM和GDM合并甲減組血清Cys-C水平高于正常妊娠組，該指標(biāo)在GDM孕婦腎功能受損早期有較好的敏感性。血清Cys-C又稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一種低分子量蛋白質(zhì)，屬于機(jī)體內(nèi)微量蛋白，是一項(xiàng)反映腎小球?yàn)V過功能的理想指標(biāo)。在GDM患者引起的早期腎功能損害中，檢測Cys-C濃度較其他腎功能評價(jià)指標(biāo)更有優(yōu)越性。

妊娠期間，為滿足孕婦自身消耗和胎兒生長發(fā)育的需要，孕婦需要儲備大量的脂肪，但脂肪增多的同時，脂肪組織中激素敏感性的脂肪酶活性也隨之升高，進(jìn)而引發(fā)血脂升高。血脂升高如果表現(xiàn)為生理性，即有利于滿足妊娠期孕婦及胎兒生長發(fā)育的需要[15]，如果表現(xiàn)為病理性，將導(dǎo)致血液黏滯度增加，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，進(jìn)而損害凝血、免疫等多個系統(tǒng)功能[16]，增加孕婦自發(fā)性早產(chǎn)、妊娠期高血壓等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺激素可增加肝細(xì)胞等細(xì)胞表面LDL-C受體的表達(dá)、促進(jìn)脂類分解、加速膽固醇的合成及分解，與高膽固醇血癥關(guān)系密切。甲減患者機(jī)體甲狀腺激素水平降低，肝臟等組織細(xì)胞表面的LDL受體表達(dá)量下降，機(jī)體LDL-C清除率也隨之降低，引起LDL-C蓄積，患者機(jī)體血液中TC、TG及LDL-C水平升高，HDL-C水平正?；蜉p度升高，極易引發(fā)高膽固醇血癥。本研究結(jié)果顯示，甲減、GDM對孕婦脂代謝有顯著影響，TC、TG及LDL-C水平高于正常妊娠組，且GDM合并甲減時，TC和TG檢測結(jié)果明顯高于單純GDM和單純甲減組。相關(guān)性分析表明TC、TG、LDL-C與TSH和血糖呈正相關(guān)；與FT3和FT4呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)了甲狀腺功能和血糖濃度對機(jī)體血脂水平的影響。

GDM合并甲減孕婦存在腎功能及脂代謝異常，二者相互影響加重病情發(fā)展，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局。因此應(yīng)在對這類孕婦進(jìn)行飲食和運(yùn)動管理的同時，加強(qiáng)其血糖、甲狀腺功能、腎功能及脂代謝的監(jiān)測，并給予針對性干預(yù)治療，以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。