潘 月，楊小莉，李羅紅，朱煥玲，侯 理，陽 梅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.消化內(nèi)科b.血液內(nèi)科，四川 成都 610041)

肝硬變是肝細胞在廣泛壞死變性基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的彌漫性增生病變，多見結(jié)節(jié)、假小葉破壞肝小葉及周圍血管結(jié)構(gòu)[1]，通常為各類慢性肝病的中晚期進展結(jié)局。門靜脈高壓癥(PHT)屬于肝硬變最常見的嚴重并發(fā)癥，患者繼發(fā)脾功能亢進及食管胃靜脈曲張破裂風(fēng)險極高，因此也是導(dǎo)致肝硬變患者死亡的主要誘因[2]。目前肝膽外科臨床仍以脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)為治療肝硬變PHT的首選術(shù)式，不僅能防治消化道出、逆轉(zhuǎn)脾亢，還能結(jié)扎脾靜脈以降低門靜脈壓力[3]，維持入肝血流。盡管如此，脾作為血液系統(tǒng)必不可少的過濾裝置，可清理衰老或死亡的紅細胞、血小板[4]，一旦發(fā)生脾亢可出現(xiàn)貧血或血小板減少癥，切除術(shù)后理論上可獲得緩解并恢復(fù)正常。有研究發(fā)現(xiàn)，肝炎后肝硬化患者相較于外傷性脾破裂患者在脾切除術(shù)后血小板變化存在顯著差異[5]，猜測可能受到肝功能影響。本研究分析不同肝功能變化的肝硬變PHT患者脾切除術(shù)后血小板計數(shù)(PLT)變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月我院行脾切除術(shù)治療的124例肝硬變伴PHT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀及實驗室化驗結(jié)果均符合肝硬變PHT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～75歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為自身免疫性肝炎相關(guān)肝硬變；②合并肝膽胰系統(tǒng)或消化道腫瘤；③肝硬變PHT確診前已患有血液系統(tǒng)疾病、外傷性脾破裂或上腹部手術(shù)史；④術(shù)中或術(shù)后預(yù)防性輸注血小板；⑤術(shù)后出現(xiàn)嚴重消化道出血。男69例，女55例；年齡31～73歲[(50.96±13.17)歲]；乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬變65例，丙型肝炎病毒相關(guān)肝硬變11例，酒精性肝硬變16例，非酒精性脂肪性肝硬變25例，原發(fā)性膽汁性肝硬變7例；術(shù)前Child-Pugh A級62例，B級39例，C級23例；術(shù)后Child-Pugh A級94例，B級21例，C級9例。根據(jù)手術(shù)前后Child-Pugh肝功能評分變化情況分為好轉(zhuǎn)組(n=78)、持平組(n=29)與惡化組(n=17)。

1.2 檢測方法于術(shù)前及術(shù)后1、3、7、14、21、28 d采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘前靜脈血樣3 ml，保存于枸櫞酸鹽抗凝管內(nèi)，30 min內(nèi)采用美國BECKMAN COULTER公司生產(chǎn)的DxH800型五分類血細胞分析儀進行血常規(guī)檢查，讀取并記錄其PLT水平。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)Child-Pugh肝功能評分標(biāo)準(zhǔn)項目如下[7]，1分項目：無肝性腦病、無腹水、總膽紅素(TBil)<34 μmol/L、白蛋白(ALB)>35 g/L、凝血酶原時間(PT)延長<4 s；2分項目：1～2期肝性腦病、輕度腹水、TBil為34～51 μmol/L、ALB為28～35 g/L、PT延長4～6 s；3分項目：3～4期肝性腦病、中重度腹水、TBil>51 μmol/L、ALB<28 g/L、PT延長>6 s，總分越高表示肝功能越差。將總分5～6分歸為A級，7～9分歸為B級，≥10分歸為C級，并按照手術(shù)前后評分變化進行分組。根據(jù)PLT正常值參考范圍，將其水平>300×109/L視為異常升高，記錄其持續(xù)時間，并及時開展適宜強度的抗血小板治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗，通過繪圖軟件GraphPad Prism 5直觀呈現(xiàn)其趨勢變化情況；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLT水平比較術(shù)后3～28 d，好轉(zhuǎn)組與持平組PLT水平均較術(shù)前升高，且同一時間比較好轉(zhuǎn)組>持平組>惡化組(P<0.05)，三組術(shù)后PLT水平均呈現(xiàn)先增后減趨勢，見表1、圖1。

表1 三組手術(shù)前后PLT水平比較(×109/L)

*與術(shù)前比較，P<0.05；#與持平組比較，P<0.05；※與惡化組比較，P<0.05

圖1 三組手術(shù)前后PLT水平變化

2.2 相關(guān)性分析肝功能Child-Pugh評分與PLT峰值、PLT異常升高持續(xù)時間均呈正相關(guān)性(P<0.05)，與PLT達峰時間無相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表2 肝功能Child-Pugh評分與PLT峰值、PLT異常升高持續(xù)時間、PLT達峰時間的相關(guān)性分析

3 討論

肝硬變PHT患者由于心排量增加，各內(nèi)臟血管舒張，令脾臟血液循環(huán)處于高動力狀態(tài)，門靜脈系統(tǒng)血流負荷較大，加之門靜脈血液流出受阻，脾臟可隨之出現(xiàn)淤血、腫大變化[8]，因此極易出現(xiàn)脾功能亢進。脾切除術(shù)主要通過門體斷流的方式，離斷胃冠狀靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈等賁門周圍血管，同時結(jié)扎其伴行動脈[9]，從而阻止門奇靜脈斷異常血流，減少門靜脈血流，降低食管胃靜脈曲張及出血風(fēng)險。據(jù)相關(guān)文獻報道，正常人血液系統(tǒng)約有1/3血小板儲存于脾內(nèi)，而肝硬變患者將有50%～90%血小板儲存于脾內(nèi)[10]，且脾臟代謝增強，對血細胞破壞作用增大，單核巨噬細胞增生過度激活，因此外周血PLT水平較低，而脾切除術(shù)后該病理變化可獲得逆轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后PLT水平均呈現(xiàn)先增后減趨勢，這表明脾切除術(shù)后，儲存血小板被釋放，且肝硬變PHT患者骨髓巨核細胞生產(chǎn)血小板效率增強，PLT可增高至異常水平，而經(jīng)過一段時間的生理調(diào)節(jié)及藥物治療后，其水平又將出現(xiàn)回落，與理論分析相符。相關(guān)專家提出，脾切除術(shù)后PLT水平增加是引起患者并發(fā)門靜脈血栓形成的獨立危險因素，可繼發(fā)腸壞死、膽囊炎、胰腺炎及消化道出血[11]，對其生命安全形成較大威脅，臨床需警惕患者表現(xiàn)出持續(xù)增高的PLT水平，及時進行凝血功能監(jiān)測，并采取相應(yīng)的抗血小板、抗凝血干預(yù)措施以改善預(yù)后。

肝硬變引發(fā)的肝儲備功能異常，可導(dǎo)致免疫功能紊亂，尤其受到肝炎病毒影響，機體免疫功能出現(xiàn)紊亂，血細胞表達抗干細胞自身抗體(PAIgS)[12]，一方面導(dǎo)致骨髓血象微環(huán)境對藥物與化學(xué)刺激更為敏感，其巨核細胞成熟機制出現(xiàn)障礙，血小板生成活動性繼而受到抑制，另一方面也使該抗體標(biāo)記的血小板更易于被脾臟、肝臟內(nèi)的單核巨噬細胞所捕獲并破壞，可使得PLT水平進一步減少[13]。有關(guān)研究表明，血小板生成素(TPO)主要由肝臟上皮細胞合成，主要功能在于調(diào)控骨髓聚合細胞增殖、分化及成熟過程，肝硬變代償期血漿TPO水平可出現(xiàn)一定程度增加，而在失代償期往往血漿TPO水平降低明顯甚至不可測得[14]，因而針對肝硬變晚期患者而言，巨核細胞表面TPO相關(guān)受體缺乏刺激，無法滿足血小板生成需求，故肝功能與血小板減少癥存在一定聯(lián)系。本研究中，同一時間PLT水平比較好轉(zhuǎn)組>持平組>惡化組，且肝功能Child-Pugh評分變化與PLT峰值、PLT異常升高持續(xù)時間均表現(xiàn)為明顯正相關(guān)性，這說明脾切除術(shù)后肝功能改善程度越好，PLT回升幅度越大，不僅可通過PLT變化水平進行手術(shù)治療效果初步評估，還提示臨床更應(yīng)對門靜脈血栓形成的預(yù)防工作引起足夠重視，而術(shù)后肝功能仍較差的患者盡管解除脾臟儲存、破壞血小板的因素，但不足以抵消肝臟合成TPO障礙的影響，臨床應(yīng)及時予以血小板輸注，并積極應(yīng)對原發(fā)性肝病治療。張本厚等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，PHT患者術(shù)前ALB水平越高、TBil水平越低、血紅蛋白(Hb)水平越高、年齡越小，則脾切除術(shù)后PLT增長速率越快，因此除肝功能監(jiān)測外還應(yīng)將患者貧血狀態(tài)及年齡納入進行門靜脈血栓風(fēng)險綜合考慮，重視并做好圍術(shù)期預(yù)防工作。

綜上所述，肝硬變PHT患者脾切除術(shù)后PLT將以先增后減趨勢變化，其峰值及異常升高持續(xù)時間均與肝功能變化情況密切相關(guān)，臨床需對不同病情患者提供個性化的抗門靜脈血栓形成干預(yù)措施，以期盡可能優(yōu)化其預(yù)后效果。