余慧平，朱 強，孫 甫，裴東紅，白旭東

(1.陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科，陜西 榆林 718000；2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077)

曾有數(shù)據(jù)顯示，全球骨質(zhì)疏松性骨折在近年以每年20%的速度逐漸上升[1]。目前，臨床上對于骨質(zhì)疏松性骨折患者主要采取保守和手術治療，但有病例資料顯示，保守治療存在較多的并發(fā)癥，治療效果較差，故找尋其他安全有效的治療方案是目前臨床的研究熱點[2]。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步和發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(PVP)和椎體后凸成形術(PKP)在治療脊柱骨折方面的臨床價值也被多項研究所證實，其中PVP是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥(聚丙烯酸甲酯，PMMA)或人工骨達到強化椎體的技術[3]；而PKP是在PVP 的基礎上進一步改進，通過C形臂X射線機透視指引下，經(jīng)椎弓根外途徑向椎體置管，插入骨擴張器(球囊)幫助椎體恢復的技術[4]，但關于該兩種手術方式治療多發(fā)性骨質(zhì)疏松脊柱骨折的臨床療效對比尚未明確[5]。本文探討PVP與PKP治療多發(fā)性骨質(zhì)疏松脊柱骨折的臨床價值，為臨床上治療脊柱骨折的治療進一步提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2018年1月我院骨科收治的68例多發(fā)性骨質(zhì)疏松脊柱骨折患者，納入標準：①所有患者均經(jīng)胸腰椎正側(cè)位X射線片或CT檢查證實存在脊柱骨折；②均為多發(fā)性和骨質(zhì)疏松性；③所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①存在原發(fā)性肝腎功能障礙者；②除脊柱骨折外存在其他骨折或骨性疾病者；③存在惡性腫瘤者；④存在原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病者；⑤臨床病例資料不完整或缺乏準確性者。男40例，女28例，年齡52～78歲[(58.26±3.62)歲]，病程1～26 d[(6.54±1.02)d]，68例患者共146個椎體進行治療，其中兩節(jié)椎體骨折58例，三節(jié)椎體骨折10例，其中骨質(zhì)疏松輕度24例、中度32例、重度12例。按照手術方法不同分為對照組32例和觀察組36例，兩組性別、年齡、病程、骨折椎體數(shù)目及骨質(zhì)疏松程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法所有患者均完善術前準備，對照組在常規(guī)基礎上予PVP治療，觀察組在常規(guī)基礎上予PKP治療。手術方法：所有患者術前均通過X射線或CT檢查確定骨折部位，并實行俯臥位，采取C臂機透視輔助定位骨折節(jié)段，且在骨折椎體椎弓根點用2%普魯卡因作局部浸潤麻醉。對照組麻醉成功后，用上海凱立泰公司生產(chǎn)經(jīng)皮穿刺骨水泥注射包，通過C臂機輔助進行穿刺針部位的確定，并于椎體體前中1/3交界處停止刺入。用5 ml 注射器從穿刺針刺入椎體，將骨水泥同時注入于傷椎兩側(cè)的椎弓根，C臂機輔助下見骨水泥浸潤至傷椎后緣或向傷椎外滲漏就停止推注。骨水泥完全硬化后，插入內(nèi)芯，拔出穿刺針。觀察組麻醉成功后采用上海凱立泰公司生產(chǎn)經(jīng)皮穿刺骨水泥注射包、KMC 球囊擴張器、KMC 球囊及擴張壓力泵，自穿刺針的內(nèi)腔放置導引針，在導引針引導下放置工作套管，C臂X射線機透視下在椎體前1/3～2/3范圍內(nèi)將球囊進行放入后進行加壓擴充，壓力為 150～250 Psi，透視下當椎體高度滿意時停止加壓，取出球囊，調(diào)配骨水泥至黏稠狀，分次低壓注射，術后保持臥位8～12 h。隨后處理同對照組。所有患者治療結(jié)束后均隨訪6個月，隨訪截止時間為2018年7月31日。

1.3 觀察指標比較兩組手術時間、住院時間、治療費用及術后疼痛、功能障礙指數(shù)(ODI)和臨床療效，記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛采用視覺模擬評分(VAS)[6]評定，總分10分，得分越高表明疼痛越嚴重。臨床療效根據(jù)治療標準[7]分為治愈(患者相關骨折椎體及其功能和形態(tài)均完全恢復正常)、好轉(zhuǎn)(患者骨折椎體基本愈合，椎體外觀及形態(tài)較前明顯改善)和未愈(患者骨折椎體未愈合，局部疼痛等情況均無明顯變化)，臨床總有效率=(治愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術及住院情況比較對照組手術時間與治療費用均少于觀察組(P<0.05)；兩組住院時間及術后ODI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術及住院情況比較

2.2 兩組疼痛情況比較兩組術后1天、3月和6月疼痛評分均較術前降低(P<0.05)，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛情況比較 (分)

a與術前比較，P<0.05；b與術后1d比較，P<0.05

2.3 兩組臨床療效比較兩組臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.754，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

對于多發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折患者而言，以往傳統(tǒng)的治療方法多為臥床休息及止痛藥物使用等保守治療，但均無法有效的緩解其臨床癥狀和解決根本問題[8]。故手術治療逐漸成為多發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折患者首選治療方案，但手術方式的選擇也為目前較為棘手的問題之一[9]。

本研究顯示，采用PVP和PKP治療的多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者其疼痛等均較治療前明顯改善，且均具有一定的臨床療效；但另一方面，本研究數(shù)據(jù)還表明，采用PVP治療的患者其手術時間較PKP患者少，住院費用前者更低，但兩者在治療臨床有效率比較上無差異，符合既往研究結(jié)果[10]。結(jié)合以往臨床研究[11]可知，PVP和PKP是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松性骨折的常用微創(chuàng)治療手段，均具有手術操作簡便、創(chuàng)傷性小以及術后恢復快和心肺創(chuàng)傷小等特點。在操作過程中，PVP手術方式原理是通過往受傷椎體內(nèi)注入一定量的骨水泥，加強其椎體的生物學強度，防止椎體進一步進行發(fā)生骨折和對其起到一定的固定作用。另一方面，注入椎體內(nèi)的骨水泥聚合時可產(chǎn)生一定的熱量，熱量的產(chǎn)生一定程度上灼燒神經(jīng)末梢和骨水泥帶來的毒性，進而達到了迅速緩解患者疼痛癥狀的臨床作用。但分析其操作過程可知，PVP術中、在骨水泥的拉絲期需要以較高的壓力注入才能到達椎體的微骨折部位，這樣可加大骨水泥的滲漏、肺栓塞以及神經(jīng)受壓等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[12]。隨著醫(yī)學技術的不斷進步和發(fā)展，PKP逐漸被應用于臨床，該手術主要是通過將球囊打入骨折椎體中并進行擴充，一次起到支撐椎體的作用，另一方面，擴充的球囊可以再椎體內(nèi)形成一個空腔，空腔的壓力促使球囊外壁充分擠壓椎體，以此輔助空腔周圍的微骨折得以牢固嵌插且可對潛在的微小骨縫進行封閉[13]。與此同時，因為椎體內(nèi)球囊空腔的形成，注入骨水泥時可以通過較小的壓力在較高的黏稠度情況下進行，進一步減少了骨水泥滲漏的風險，而本組研究結(jié)果也顯示，采用PKP治療的患者其術后骨水泥是滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PVP治療者，與既往研究結(jié)果一致[14]。但對于PVP術后出現(xiàn)相應并發(fā)癥患者而言，予以相應處理后均好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，PVP和PKP治療多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床療效相類似，其中PVP患者所用時間和住院費用較少，但PKP患者術后并發(fā)癥顯著較低，由此可見，為進一步改善患者預后，PKP手術方案更適用多發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折患者的治療。