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        胸部結(jié)節(jié)病影像診斷值得注意的問題

        2019-08-29 03:00:24詹高林
        人人健康 2019年8期
        關(guān)鍵詞:結(jié)節(jié)病肺門縱膈

        詹高林

        胸部結(jié)節(jié)是一種原因不明的肉芽組織,在胸部結(jié)節(jié)病的診斷中需要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查以及影像學檢查進行鑒別與診斷。雖然有的時候可以通過頸部淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)或支氣管鏡檢確定胸部結(jié)節(jié)病因,但是這種情況的發(fā)生率較低?;颊咄ǔ3诵夭拷Y(jié)節(jié)影像外,無臨床癥狀、體征以及實驗室檢查異常表現(xiàn),因此胸部影像成為臨床診斷的唯一依據(jù)。胸部結(jié)節(jié)病的影像表現(xiàn)若為典型影像能夠很快確診,但是也有些影像存在較高的相似度,從而出現(xiàn)誤診的情況;不典型結(jié)節(jié)存在較高的漏診率,常見的有肺結(jié)核、肺炎、間質(zhì)纖維化、肺癌以及淋巴癌等,可導致病情延誤,錯過最佳治療時間。文章主要針對胸部結(jié)節(jié)病影像學診斷常見問題進行探討。

        一、胸部結(jié)節(jié)病臨床癥狀特點

        胸部結(jié)節(jié)病通常無典型臨床癥狀,很多患者存在咳嗽、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀,也有很多患者無臨床癥狀,因此僅依靠臨床癥狀很難判斷結(jié)節(jié)病的病因。胸部X線或CT發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)增多或肺內(nèi)病變?yōu)榻Y(jié)節(jié)病臨床診斷提供有效依據(jù)。為了提高臨床診斷的準確率,通常會進行血生化檢查以及尿常規(guī)檢查等,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血鈣以及尿鈣異常升高,常見于活動期結(jié)節(jié)病。血清Y球蛋白、血沉以及堿性磷酸酶表達水平升高對于臨床診斷無特異性影響,且這些檢查的結(jié)果常為陰性。內(nèi)鏡檢查、淋巴結(jié)檢查以及結(jié)節(jié)活檢能夠成為臨床診斷的重要依據(jù),但是有些時候這些檢查也無法準確評價患者的病因,因此通常需要結(jié)合影像學檢查進行判斷。

        二、胸部結(jié)節(jié)病的影像表現(xiàn)

        胸內(nèi)淋巴結(jié)增大胸內(nèi)淋巴結(jié)增大是胸部結(jié)節(jié)病的常見影像表現(xiàn),臨床統(tǒng)計學指出約有77%的胸部結(jié)節(jié)病患者存在胸內(nèi)淋巴結(jié)增大的影像特征,其以縱膈淋巴結(jié)增大的發(fā)生率最高,其次為上腔靜脈后淋巴結(jié)、升主動脈旁淋巴結(jié)以及支氣管分歧淋巴結(jié)??v膈淋巴結(jié)增大常合并其他部位淋巴結(jié)增大,單發(fā)縱膈淋巴結(jié)增大的發(fā)生率較少。

        肺內(nèi)病變肺內(nèi)病變主要為肺泡結(jié)節(jié)、肉芽腫結(jié)節(jié)與肺纖維化。①肺泡結(jié)節(jié):肺泡結(jié)節(jié)主要是出現(xiàn)在肺泡內(nèi)的浸潤性疾病,表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀病灶,且常見于兩肺各葉,其中以上葉發(fā)生率較高,也可局限于一側(cè)肺葉;病變多為彌漫性,與肺水腫相似,部分患者病變范圍較廣,可從肺尖蔓延至橫隔。病灶吸收后不定時間內(nèi)可出現(xiàn)新病灶,有的患者數(shù)個月后就出現(xiàn)新病灶,也有患者數(shù)年之后都無變化。②肉芽腫結(jié)節(jié):病灶多為規(guī)則結(jié)節(jié),分布于兩肺各葉,多為多發(fā)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布,多為珠串狀,較大的單發(fā)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為腫塊病灶,與肺癌影像學特征相近。③肺纖維化:早期纖維化無特殊影像學特征改變,進展期纖維化病變很難與其他因素引起的肺纖維化進行區(qū)分和鑒別。肺纖維化常見于肺泡結(jié)節(jié)區(qū)域,纖維化范圍與肺泡結(jié)節(jié)范圍相近。

        胸膜病變胸膜病變的發(fā)生率要低于淋巴結(jié)節(jié)增大和肺內(nèi)病變,在胸部結(jié)節(jié)病中的發(fā)生率大約在3%~10%。

        支氣管病變支氣管病變征象的臨床發(fā)生率較低,支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)存在多發(fā)小結(jié)節(jié),且常與肺泡結(jié)節(jié)同時發(fā)生。

        三、胸部結(jié)節(jié)病的動態(tài)變化

        縱嗝淋巴結(jié)增大常伴隨其他部位淋巴結(jié)增大,臨床研究發(fā)現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)增大之后3個月復診,患者的肺門淋巴結(jié)也出現(xiàn)增大的表現(xiàn)。肺門淋巴結(jié)增大在觀察過程中可能會隨著縱膈淋巴結(jié)增大,或是消失。有患者在首次檢查時發(fā)現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)增大但無肺門淋巴結(jié)增大,但在觀察過程中發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)增大,每日給予患者30mg潑尼松治療之后肺門淋巴結(jié)增大消退,而縱膈淋巴結(jié)增大無變化,這可能與淋巴結(jié)缺血或是營養(yǎng)不良引起的玻璃樣變性有關(guān)。

        胸內(nèi)淋巴結(jié)增大常伴隨胸外病變,包括皮膚、涎腺、眼部、肝部等部位病變。有研究通過觀察發(fā)現(xiàn),有1例患者在肺內(nèi)病變吸收之后出現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)增大的改變,一般來說,肺浸潤會晚于肺門和縱膈淋巴結(jié)增大,在經(jīng)過治療后,肺泡結(jié)節(jié)吸收速度會低于肉芽腫結(jié)節(jié)吸收速度,肺纖維化在經(jīng)過治療后有可能變化。

        四、胸部結(jié)節(jié)病的臨床診斷與鑒別

        胸部結(jié)節(jié)的典型影響表現(xiàn)為縱膈和肺門淋巴結(jié)增大,在臨床篩查結(jié)核與腫瘤之后能夠確診。臨床研究指出在經(jīng)過科學的診斷與觀察之后出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象少。有研究通過觀察發(fā)現(xiàn),縱膈和肺門淋巴結(jié)增大患者在診斷為淀粉變性后給予潑尼松治療無效后,考慮為其他疾病。

        當臨床影像學觀察到肺門淋巴結(jié)增大且伴隨其他部位淋巴結(jié)增大時,臨床診斷需要結(jié)合其他檢查項目,尋找更多的依據(jù),可以進行連續(xù)動態(tài)觀察,從而提高診斷的準確率。肺門及縱膈淋巴結(jié)增大且伴隨局限性肺泡結(jié)節(jié)有的時候容易被誤診為肺結(jié)核,在經(jīng)過系統(tǒng)抗結(jié)核治療后可以考慮為結(jié)節(jié)性疾病。胸膜多發(fā)性小結(jié)節(jié)、胸膜積液并伴隨縱膈淋巴結(jié)增大需要做好結(jié)核病、肺癌以及結(jié)節(jié)性疾病的鑒別與診斷,若雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大,可以考慮為結(jié)節(jié)性疾病。結(jié)核病與肺癌的影像學診斷中較少出現(xiàn)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大的現(xiàn)象,結(jié)核病患者的胸膜小結(jié)節(jié)多為不規(guī)則形狀,且結(jié)節(jié)直徑相對較少,超聲檢查可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化,同時不伴胸腔積液。肺癌患者胸膜病變常伴隨縱膈增厚和胸腔積液,結(jié)節(jié)相對較大且形狀規(guī)則,積液增長速度快,胸膜病變難以區(qū)分是可以穿刺采集胸水進行鑒別。

        結(jié)束語

        胸部結(jié)節(jié)影像學表現(xiàn)多種多樣且無特異性癥狀,且與肺癌、淋巴癌、肺結(jié)核等疾病的影像學表現(xiàn)相似,容易出現(xiàn)漏診誤診的情況,因此需要把握影像學檢查的特征和規(guī)律,觀察肺內(nèi)改變和淋巴結(jié)改變特點,并結(jié)合其他必要的檢查方法進行診斷,包括內(nèi)鏡檢查、穿刺活檢以及實驗室檢查等,同時可以借助彩超觀察腫塊內(nèi)部血流情況,從而為臨床診斷提供更加細致的證據(jù),提高臨床診斷的準確率。

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