張愛(ài)淋　柳明仁

【摘 要】隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中患者的病死率明顯下降，但是致殘率卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì);協(xié)同護(hù)理概念是由Lott首次提出，對(duì)于慢性病護(hù)理有顯著效果。本文從協(xié)同護(hù)理模式概述、研究現(xiàn)狀及干預(yù)效果進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)未來(lái)協(xié)同護(hù)理模式在腦卒中康復(fù)中應(yīng)用的研究方向進(jìn)行了展望。

【關(guān)鍵詞】協(xié)同護(hù)理模式;腦卒中;康復(fù);綜述

中圖分類號(hào)： R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）19-0235-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.19.113

腦卒中是腦組織的缺血、缺氧性壞死，屬于常見(jiàn)的腦血管疾病[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，腦卒中患者的存活率持續(xù)上升。但腦卒中后，患者多數(shù)遺留功能障礙，這導(dǎo)致患者的自我生活能力低下，而且產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，一定程度影響疾病的康復(fù)。Lott等[2]以O(shè)rem自我護(hù)理理論為框架，于1992年提出協(xié)同護(hù)理，強(qiáng)調(diào)以最大程度發(fā)揮患者和家屬參與護(hù)理的能力，護(hù)士在其中要起到臨床教育者、支持者和協(xié)同者的作用。本文旨在通過(guò)回顧協(xié)同護(hù)理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用研究，從而促進(jìn)協(xié)同護(hù)理模式在我國(guó)腦卒中患者中的應(yīng)用，以期為護(hù)理人員開(kāi)展相關(guān)研究和實(shí)踐措施提供參考。

1 協(xié)同護(hù)理模式概述

隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療模式的變化，國(guó)際上出現(xiàn)了協(xié)同護(hù)理模式（collaborative care model，CCM）。加拿大初級(jí)衛(wèi)生保健綱領(lǐng)將協(xié)同護(hù)理定義為多個(gè)學(xué)科合作，為患者和照顧者提供跨學(xué)科的協(xié)作，以教會(huì)獨(dú)特的技能和知識(shí)，幫助患者和照顧者處理各種健康問(wèn)題[3]，從而提高康復(fù)的效果。協(xié)同護(hù)理模式是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，鼓勵(lì)患者、照顧者參與到健康護(hù)理中，最終目標(biāo)是有效地、創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有資源來(lái)促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。

2 協(xié)同護(hù)理模式研究現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)于協(xié)同護(hù)理模式的引用起步較晚，國(guó)外已經(jīng)形成了完善的協(xié)同護(hù)理模式。國(guó)內(nèi)目前主要將協(xié)同護(hù)理應(yīng)用于慢性病的管理方面，已取得較好的效果[4]。

國(guó)內(nèi)對(duì)于協(xié)同護(hù)理在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用，集中于對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力、自我護(hù)理能力、照顧者負(fù)擔(dān)、運(yùn)動(dòng)障礙改善情況、跌倒以及負(fù)性情緒的研究。也有學(xué)者將此模式應(yīng)用于社區(qū)腦卒中高危人群中，發(fā)現(xiàn)能改善高危人群的生活方式，有效降低腦卒中的發(fā)生率[5]。

3 協(xié)同護(hù)理干預(yù)

3.1 協(xié)同護(hù)理干預(yù)步驟

患者入院后運(yùn)用康復(fù)CCM團(tuán)隊(duì)和患者相結(jié)合的方法進(jìn)行康復(fù)治療[6]。團(tuán)隊(duì)成員包括康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、護(hù)士、康復(fù)工程師、協(xié)調(diào)員、照顧者等，針對(duì)病人病情制訂出個(gè)性化的康復(fù)處方，內(nèi)容涵蓋健康評(píng)定、心理狀況、治療思路、康復(fù)宣教、康復(fù)訓(xùn)練、藥物指導(dǎo)、康復(fù)輔具等環(huán)節(jié)。根據(jù)康復(fù)計(jì)劃，CCM 團(tuán)隊(duì)成員各司其職，給予患者相應(yīng)治療措施，同時(shí)對(duì)照顧者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教和技能指導(dǎo)。

CCM成員在患者入院首次評(píng)定至出院期間，需根據(jù)患者和其照顧者存在的實(shí)際問(wèn)題，在團(tuán)隊(duì)討論后，采納各成員建議，進(jìn)一步調(diào)整落實(shí)CCM干預(yù)措施。出院時(shí)由CCM團(tuán)隊(duì)再次評(píng)定，為患者制訂出院后的康復(fù)康復(fù)計(jì)劃以及注意事項(xiàng)[7-12]。

具體實(shí)施時(shí)的主要方法包括心理康復(fù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、健康教育，對(duì)照顧者采用協(xié)同式認(rèn)知指導(dǎo)：由護(hù)士組織照顧者座談會(huì)，對(duì)照顧者開(kāi)展認(rèn)知宣教;協(xié)同式情境指導(dǎo)：根據(jù)照顧者所掌握的相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)，結(jié)合照顧者可能遇到的相關(guān)事件，提出對(duì)應(yīng)的情景式場(chǎng)景;協(xié)同式日常行為追蹤：護(hù)士擬訂一份每日的基本照顧清單，清單中涉及患者的飲食管理、康復(fù)鍛煉、言語(yǔ)溝通、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理，要求照顧者于每晚睡前回想患者今日行為情況，并在表格相應(yīng)位置處對(duì)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

3.2 協(xié)同護(hù)理干預(yù)效果

3.2.1 日常生活活動(dòng)能力方面

張藝丹[13]等學(xué)者對(duì)103例缺血性腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組采取協(xié)同護(hù)理干預(yù)。干預(yù)3個(gè)月后采用改良版Barthel日常生活活動(dòng)能力量表比較兩組康復(fù)效果得分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的日常生活自理能力恢復(fù)明顯高于對(duì)照組，協(xié)同護(hù)理干預(yù)能有效地提升缺血性腦卒中偏癱患者的日常生活自理能力，改善患者的生存質(zhì)量。

劉婷婷等[14]學(xué)者，分別在干預(yù)前、出院時(shí)以及出院一個(gè)月對(duì)兩組患者Barthel指數(shù)量表得分結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在入院時(shí)，兩組患者評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在患者出院時(shí)和出院1個(gè)月后再次評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明協(xié)同護(hù)理在醫(yī)院內(nèi)及醫(yī)院外都能起到效果。

3.2.2 自我護(hù)理能力方面

自我護(hù)理能力的恢復(fù)較日常生活活動(dòng)能力，恢復(fù)的更慢些。因此國(guó)內(nèi)的學(xué)者進(jìn)行干預(yù)的時(shí)間也延長(zhǎng)到6個(gè)月甚至一年。劉繼榮等[15]學(xué)者方法將90名腦卒中患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組接受協(xié)同護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組接受常規(guī)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月腦卒中患者的自理能力。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組的自理能力及生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組，可以提升患者的生活自理能力。國(guó)內(nèi)的王晴晴[5]學(xué)者探討了協(xié)同護(hù)理模式對(duì)社區(qū)腦卒中高危人群自我護(hù)理能力的影響。將80例社區(qū)腦卒中高危人群隨機(jī)分組。干預(yù)組采取協(xié)同護(hù)理模式，對(duì)照組采取社區(qū)常規(guī)護(hù)理。以自我護(hù)理能力測(cè)定量表評(píng)價(jià)干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后高危個(gè)體的自我護(hù)理能力。得出干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組自我護(hù)理能力得分與對(duì)照組相比，協(xié)同護(hù)理模式能提高社區(qū)腦卒中高危人群的自我護(hù)理能力。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)障礙改善情況

肖群[16]等學(xué)者的研究將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中患者中，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CCM模式干預(yù)的功能鍛煉，比較兩組患者干預(yù)前后的平衡功能，采用Berg平衡量表（Berg balance stage，BBS）評(píng)分，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組患者BBS評(píng)分高于對(duì)照組，將CCM應(yīng)用于腦卒中患者日常護(hù)理中，有助于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)恢復(fù)。將協(xié)同護(hù)理協(xié)同護(hù)理與中醫(yī)的針灸療法相結(jié)合應(yīng)用于腦卒中功能障礙的患者中，發(fā)現(xiàn)既能夠改善運(yùn)動(dòng)功能也能緩解神經(jīng)功能缺損癥狀[17]。

4 展望

協(xié)同護(hù)理模通過(guò)發(fā)揮多學(xué)科的協(xié)同作用，促使以往的被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊叩淖晕易o(hù)理，研究表明能有效促進(jìn)其腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力、自理能力以及運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)，值得臨床借鑒和推廣。協(xié)同護(hù)理開(kāi)展是以團(tuán)隊(duì)為主體，存在著計(jì)劃和管理不統(tǒng)一的問(wèn)題，需要逐步形成結(jié)構(gòu)化的患者康復(fù)管理計(jì)劃;同時(shí)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間溝通，干預(yù)方案應(yīng)具有靈活性;對(duì)于最有效的干預(yù)時(shí)間和頻率研究，需要更多的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

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