何維海，戚洪亮

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230031)

老年股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是骨科常見的手術(shù)。老年人常合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，因此麻醉風(fēng)險高。研究表明，麻醉方式已成為髖部手術(shù)后患者死亡率的獨(dú)立影響因素[1]。目前常用的麻醉方法有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯等，老年人往往合并基礎(chǔ)疾病，無形中增加了全麻的風(fēng)險，術(shù)后易發(fā)生肺部感染、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全等并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉效果好，不良反應(yīng)少，對呼吸系統(tǒng)影響小，但是易出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。此外，股骨粗隆間骨折手術(shù)常規(guī)需要抗凝，抗凝藥物會增加硬膜外出血的風(fēng)險，限制了該藥物的臨床應(yīng)用。本研究著重探討超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合丙泊酚在股骨粗隆間骨折手術(shù)中的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院自2016年1月-2017年9月開展的股骨粗隆間骨折手術(shù)患者50例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組和B組各25例。A組行腰硬聯(lián)合麻醉，男10例，女15例，年齡65-91(77.7±7.6)歲；受傷原因：不慎摔傷20例，5例車禍傷；合并糖尿病12例，高血壓21例。B組行坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉，男11例，女14例，年齡66-94(74.8±6.1)歲；受傷原因：不慎摔傷22例，3例車禍傷；合并糖尿病15例，高血壓18例。兩組患者的年齡、性別、骨折原因、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示單側(cè)股骨粗隆間骨折，年齡>65歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、多發(fā)傷、患者身體差不能耐受手術(shù)。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備

術(shù)前禁食8 h、禁水6 h，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g鎮(zhèn)靜，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.3 麻醉方法

A組患者取側(cè)臥位，穿刺部位選擇L2-3，準(zhǔn)確定位后以硬膜外穿刺針順利刺入硬膜外腔，用腰穿針通過硬膜外穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜，抽出針芯后見腦脊液流出，注入0.75%布比卡因2 ml，抽出腰穿針，通過硬膜外穿刺針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，退出硬膜外穿刺針，根據(jù)術(shù)中情況注入適量的利多卡因。B組患者仰臥位，超聲輔助下明確L4橫突、腰大肌、豎脊肌的位置，超聲引導(dǎo)下在L4間隙旁開脊柱正中位置進(jìn)針，進(jìn)入L4神經(jīng)根旁，回抽無血后注入1%利多卡因20 ml，超聲輔助下確定坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子的中點(diǎn)，于半腱肌及半膜肌外側(cè)探及坐骨神經(jīng)，穿刺針進(jìn)入坐骨神經(jīng)旁，回抽無血后注入1%利多卡因20 ml。術(shù)中異丙酚1.5-5.0 mg/(kg.h)靜脈維持。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄2組患者術(shù)后0、3、6、12、24 h的VAS評分[2]，分值為0～10；②觀察患者術(shù)后嘔吐、呼吸系統(tǒng)疾病、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生情況；③比較兩組患者術(shù)中平均動脈壓、心率情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)計量資料比較采用方差分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分比較

兩組患者麻醉效果良好，其中B組有1例改為全麻。術(shù)后0、3 h的VAS評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后6、12、24 h比較，B組的VAS評分顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時間的VAS評分比較

注：與相同時間點(diǎn)的A組比較，*P<0.05

2.2 不良反應(yīng)

A組患者中出現(xiàn)惡心、嘔吐9例，B組出現(xiàn)3例，B組少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)； A組出現(xiàn)尿潴留10例，B組為4例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，A組出現(xiàn)肺炎或者肺不張2例，B組出現(xiàn)3例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。尿潴留14例予以導(dǎo)尿處理，留置1 d后拔出導(dǎo)尿管，患者可自解；肺炎患者予以抗感染治療2周后治愈；惡心、嘔吐者予以止吐、護(hù)胃處理后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

注：與相同時間點(diǎn)的A組比較，*P<0.05

2.3 術(shù)中血壓變化

麻醉前后兩組患者心率和平均動脈壓無明顯差異，B組麻醉后血壓顯著高于A組，心率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者平均動脈壓、心率比較

注：與相同時間點(diǎn)的A組比較，*P<0.05

3 討論

神經(jīng)阻滯是指局部麻醉藥被注射到神經(jīng)周圍的組織，阻斷或抑制神經(jīng)細(xì)胞膜表面的鈉離子通道，從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)阻滯因?yàn)樽铚窠?jīng)少，所以對患者生理影響和運(yùn)動神經(jīng)的影響小，有助于減少麻醉、手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2-3]。

運(yùn)用神經(jīng)阻滯前，首先要熟悉掌握髖關(guān)節(jié)的解剖。髖關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)受閉孔神經(jīng)支配，關(guān)節(jié)囊前側(cè)受股神經(jīng)支配，后內(nèi)側(cè)受坐骨神經(jīng)支配，后外側(cè)受臀上神經(jīng)支配。全髖關(guān)節(jié)置換時,手術(shù)切口的近端可達(dá)髂前上棘水平,遠(yuǎn)端達(dá)大粗隆以遠(yuǎn)10 cm。腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯平面可達(dá)T12-L1水平,可以滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛要求。

本研究中兩組患者均能順利完成手術(shù)，說明坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合異丙酚鎮(zhèn)靜和腰硬聯(lián)合麻醉都能為手術(shù)提供良好的麻醉，術(shù)后后期VAS評分B組低于A組，說明神經(jīng)阻滯較腰硬聯(lián)合能提供較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與樂婷等[4]的研究一致。神經(jīng)阻滯麻醉對交感神經(jīng)的阻滯小，不會對內(nèi)臟血管造成影響，對血壓的影響小，降低了圍術(shù)期心腦血管意外的概率，提高了患者的安全性；且該方案不會影響骶叢和腹腔神經(jīng)叢，對胃腸道功能及排尿功能無明顯影響。謝林碧等[5]研究表明，神經(jīng)阻滯組麻醉前、麻醉中及手術(shù)結(jié)束患者的血壓、心率無明顯變化，生命體征平穩(wěn)，而腰硬聯(lián)合麻醉組患者麻醉中的血壓、心率較麻醉前及手術(shù)后，明顯變化，表明神經(jīng)阻滯麻醉對血流動力學(xué)影響較小。本研究也得到相似的結(jié)果，從麻醉前、麻醉后30 min、麻醉后60 min、術(shù)畢這4個時間點(diǎn)比較，可看出B組患者的血壓及心率更平穩(wěn)，說明神經(jīng)阻滯麻醉對患者的血流動力學(xué)影響較小，更適合老年患者行髖部手術(shù)。王洪等[6]對3例股骨粗隆間骨折應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉效果良好，術(shù)后未出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥。本研究中，神經(jīng)阻滯組術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組，而并沒有發(fā)生與神經(jīng)阻滯相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，說明本研究方法安全可靠。張曉琛等[7]的研究也表明，神經(jīng)阻滯麻醉組心率、血壓、氧飽和度較腰硬聯(lián)合組更平穩(wěn)，惡心、嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥方面，神經(jīng)阻滯組亦明顯少于腰硬聯(lián)合組，該結(jié)論與本文保持一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合丙泊酚麻醉應(yīng)用于老年患者粗隆間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具有良好的麻醉效果，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時能提供較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，與此同時，麻醉的并發(fā)癥少，具有較好的臨床應(yīng)用價值。