林世榮，溫超海，梁科友，陳濤，呂幀賢，羅軍

(廣西玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

椎體次全切除減壓融合術(anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)減壓徹底，能有效改善頸椎生理曲度，在脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)外科治療上獲得了良好的運用[1]。開槽式減壓是ACCF術中的減壓步驟，開槽寬度理論上對減壓效果具有一定的影響[2]，但骨槽寬度的選擇更多依賴于外科醫(yī)師手術經(jīng)驗以及手術器械規(guī)格，尚缺乏臨床研究[3]。本院行ACCF術中開槽減壓寬度主要為1.0 cm與1.4 cm，為進一步研究不同開槽減壓寬度在ACCF治療脊髓型頸椎病的臨床療效，現(xiàn)進行病歷資料回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)符合第四版《實用骨科學》[4]CSM診斷標準；(2)患者經(jīng)保守治療無效后自愿行手術治療；(3)無頸椎外科治療史；(4)手術前后病歷資料完整。排除標準：(1)合并頸椎結核、腫瘤等疾病；(2)骨折史或先天性脊柱發(fā)育異常；(3)合并肝腎功能障礙、凝血功能障礙、自身免疫疾病等手術禁忌癥；(4)病歷資料缺失。觀察對象為2013年4月～2016年4月于本院行ACCF術治療的67例CSM，將開槽減壓寬度1.0 cm者設為對照組(32例)，開槽減壓寬度為1.4 cm者設為觀察組(35例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組CSM患者的一般資料比較

1.2 手術方法

患者全麻，取仰臥位，根據(jù)術前影像診斷及C臂機透視明確責任節(jié)段，相應節(jié)段外做頸前右側橫切口，沿內(nèi)臟鞘以及血管神經(jīng)鞘間進行鈍性分離直到暴露責任節(jié)段椎體前方。術中透視定位后在責任節(jié)段臨近上下椎體上置入椎體螺釘并置入撐開器。切除與責任椎體臨近的兩椎間盤，再將需要切除的1或 2 個椎體進行開槽減壓，切除大部椎體直至后緣。隨后采用椎板咬骨鉗或小刮匙將椎體后緣與骨贅、殘余椎間盤等致壓物刮除，形成一個近似長方形的骨槽。采用薄型椎板咬骨鉗或磨鉆咬除下椎體的后上緣、上椎體后下緣以及骨槽兩側骨贅，并將后縱韌帶切除，臨近椎體終板軟骨面刮至呈點狀出血。使用游標卡尺測量骨槽寬度，分別為1.4 cm與1.0 cm。Caspar撐開器適當調(diào)節(jié)，恢復頸椎正常椎間隙高度以及生理前彎度。修剪鈦網(wǎng)至規(guī)格適宜，將術中切除的自體骨碎片修剪并填塞入鈦網(wǎng)壓緊，隨后將鈦網(wǎng)嵌入減壓后的植骨槽內(nèi)，并采用前路鋼板進行固定，常規(guī)放置引流后逐層閉合切口。術后 24～48 h 根據(jù)引流情況拔除引流管。

1.3 觀察指標

兩組術后均隨訪24個月以上，記錄兩組患者手術時間、引流量、出血量；術前、術后6個月、末次隨訪進行JOA評分(17分制)[5]和NDI指數(shù)[6]評價。記錄鈦網(wǎng)下沉、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Bridwell系統(tǒng)[7]評價椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

手術情況相比，觀察組患者的手術時間、引流量、出血量均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。功能指標比較：兩組術后6個月、末次隨訪JOA評分顯著高于術前，NDI指數(shù)低于術前，且術后6個月、末次隨訪的觀察組JOA評分顯著高于對照組，NDI指數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。融合率及并發(fā)癥比較：末次隨訪時，兩組患者均獲椎間植骨融合，融合率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉1例、腦脊液漏2例、切口感染1例，對照組分別發(fā)生1例、1例和0例，兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術相關指標比較

表3 兩組功能指標比較

注：與術前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 討論

ACCF術以椎體次全切除、開槽減壓、植骨融合以及鈦網(wǎng)、鈦板內(nèi)固定等為主要步驟，已被證實具有直接減壓作用，術后頸椎獲得即刻穩(wěn)定性。開槽式減壓是ACCF術中的減壓步驟，開槽寬度理論上對減壓效果具有一定的影響，骨槽過寬時椎體切除過多，手術創(chuàng)傷增大，骨槽過窄則無法獲得滿意的減壓效果，目前對開槽減壓寬度尚無明確的定論[8]。

Takeshima等[9]報道稱，ACCF術中適當增加骨槽寬度有利于改善頸椎功能障礙。本研究將開槽減壓寬度設定為1.0 cm與1.4 cm兩個組別，結果顯示術后6個月、末次隨訪時的兩組融合率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明不同開槽減壓寬度對椎體融合無明顯影響。而觀察組手術時間、引流量、出血量均顯著高于對照組(P<0.05)，可能與椎體切除范圍較大有關。而值得注意的是，觀察組術后6個月及末次隨訪的JOA評分、NDI指數(shù)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明增大開槽減壓寬度能獲得更顯著的功能改善效果。Struck 等[10]認為，CSM患者出現(xiàn)的脊髓壓迫不僅僅局限于骨性椎管容積降低，當能夠容納脊髓相對空間降低時，脊髓自身體積相對于椎管容積增大, 也會出現(xiàn)脊髓受壓，即“脊髓的椎管占有率”理論。觀察組患者開槽減壓寬度為1.4 cm，提高了脊髓在椎管內(nèi)的相對空間，開槽寬度擴大即增加了術后“脊髓可容空間”，從而進一步促進了頸椎功能障礙的恢復[11]。兩組融合率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明增加開槽減壓寬度對植骨界面與終板界面的融合效果無明顯影響，手術安全有效。但1.4 cm的開槽減壓寬度手術耗時更長，出血更多，有待進一步手術改良。

本研究不足之處在于由于病例數(shù)限制，未開展前瞻性對照試驗，也未對開槽減壓寬度進行更詳細的分組，待后期條件充足再做深入研究。