焦龍兵，吳陽，張兵

(北京市和平里醫(yī)院骨科，北京 100013)

多項研究[1-2]表明，后路減壓手術(shù)可顯著緩解腰椎退行性疾病患者背部和下肢疼痛，聯(lián)合融合手術(shù)可降低椎體滑脫進(jìn)展的風(fēng)險，減少腰椎管狹窄的復(fù)發(fā)率。本研究旨在探討腰椎退行性疾病患者行減壓/融合手術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況及預(yù)測因素，旨在為腰椎退行性疾病患者術(shù)后并發(fā)癥的防治提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2018年12月在本院接受手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有不同程度的持續(xù)性下腰痛、間歇性跛行等癥狀，經(jīng)腰椎正、側(cè)位和過伸、過屈位等X線片檢查，符合腰椎退行性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并行腰椎CT和MRI檢查明確腰椎骨化和椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)壓迫情況；②在本院行單純減壓或減壓融合內(nèi)固定手術(shù)治療；③患者病歷資料完整，可供分析。排除合并腰椎腫瘤性、結(jié)核性等疾病者。共納入271例，均為腰椎管狹窄伴腰椎滑脫患者，其中男103例，女168例；年齡48～79歲，平均(63.05±8.14)歲。

1.2 觀察指標(biāo)

翻閱患者病歷，記錄患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)方式、手術(shù)節(jié)段、出院康復(fù)、手術(shù)醫(yī)師、個人史、伴隨疾病等資料，觀察患者術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)部位感染、肺部感染、肺栓塞、尿路感染、輸血、深靜脈血栓、再次手術(shù)等發(fā)生情況，手術(shù)部位感染參照2010年版《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》[3]；尿路感染診斷參照《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[4]；肺栓塞診斷參照2014年歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)發(fā)布的第3版《急性肺栓塞診療指南》[5]；輸血指征參照2000年原衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[6]；深靜脈血栓參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂地《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.10的變量納入二分類多因素logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期并發(fā)癥

共41例患者術(shù)后30 d發(fā)生并發(fā)癥44例次，30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為15.13%，患者30 d并發(fā)癥構(gòu)成比見表1。

表1 腰椎減壓融合術(shù)后早期并發(fā)癥

2.2 單因素分析

表2顯示，體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒、高血壓、慢性肺部疾病、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師等因素在30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥和未發(fā)生并發(fā)癥相比較，差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥和未發(fā)生并發(fā)癥患者的性別、年齡、ASA分級、糖尿病、滑脫分度、手術(shù)節(jié)段和手術(shù)時間等因素相比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 腰椎減壓/融合術(shù)后早期并發(fā)癥的單因素分析

2.3 多因素分析

對單因素分析有意義的因素賦值，性別：女=0，男=1；年齡：<70歲=0，≥70歲=1；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ度=0，Ⅲ～Ⅳ度=1；糖尿?。悍?0，是=1；滑脫程度：Ⅰ～Ⅱ度=0，Ⅲ～Ⅳ度=1；手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段=0，多節(jié)段=1；手術(shù)時間：<2 h=0，≥2 h=1。將賦值后的自變量引入到二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、手術(shù)時間≥2 h是影響30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 腰椎減壓融合術(shù)后早期并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

手術(shù)是治療保守治療無效或療效不佳的腰椎退行性疾病有效方式，有研究認(rèn)為即使未經(jīng)過保守治療的腰椎退行性疾病患者直接采用手術(shù)治療，比經(jīng)過非手術(shù)治療欠佳后再行手術(shù)治療更能明顯緩解癥狀。因而近年來，減壓/融合手術(shù)成為治療腰椎退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，如何減少其圍手術(shù)期并發(fā)癥、使患者安全渡過圍手術(shù)期，成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[8]。

本研究顯示，患者ASA評分增加、手術(shù)時間增加是導(dǎo)致其術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率增加的獨(dú)立影響因素，ASA評分和手術(shù)時間均是容易采集的手術(shù)相關(guān)資料，可用于所有手術(shù)病例作為患者圍手術(shù)期潛在并發(fā)癥的危險因素。ASA評分是外科手術(shù)前評估患者體質(zhì)和基礎(chǔ)情況的重要手段，評分越高患者體質(zhì)越差，手術(shù)耐受性越低，自身防御功能低下，術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。手術(shù)本身對患者就是一種侵襲性創(chuàng)傷治療手段，對患者機(jī)體生理、免疫等狀態(tài)具有嚴(yán)重的影響，且手術(shù)時間越長，各器官和組織功能恢復(fù)效果越差，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越大。Ghogawala等[9]和朱修橋等[10]在相關(guān)研究中均表示，手術(shù)時間與術(shù)后感染呈明顯正相關(guān)。本研究多因素分析中，手術(shù)方式、多節(jié)段手術(shù)和體質(zhì)量指數(shù)并沒有顯示出對術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的明顯影響，結(jié)果提示，在平衡掉其他因素后，這些因素對術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生影響可能小于預(yù)期。本研究271例患者中，觀察到輸血患者19例，輸血率為7.01%，Weinstein等[11]對美國外科醫(yī)師協(xié)會/國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃(ACS/NSQIP)內(nèi)的腰椎退行性疾病患者進(jìn)行研究顯示，患者接受TLIF或PLIF術(shù)后輸血率為18.2%，本研究結(jié)果低于Weinstein等報道。本研究中輸血率較低考慮與手術(shù)路徑選擇、手術(shù)醫(yī)師的操作熟練程度、患者基線資料、氨甲環(huán)酸應(yīng)用等多種因素有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果初步顯示，ASAⅢ～Ⅳ級、手術(shù)時間≥2 h是影響腰椎退行性疾病患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生的因素。因?yàn)楸狙芯炕颊呃龜?shù)較少，研究結(jié)論尚需要更大樣本的多中心研究進(jìn)一步論證。