韓俊,黃勇

(1.武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院脊柱外科，湖北 武漢 430050；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

前路頸椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是脊髓型頸椎病治療的主要手術(shù)方案，有報(bào)道顯示10.32%～43.65%的患者術(shù)后存在鈦籠下沉情況，造成術(shù)后頸部慢性疼痛。Yamagata 等[1]報(bào)道顯示鈦籠直徑、植入傾斜角等均可能影響鈦籠固定情況，但國(guó)內(nèi)相關(guān)Logistic回歸分析報(bào)道還較為缺乏。為此，本研究通過(guò)病歷資料回顧性分析ACCF術(shù)后出現(xiàn)鈦籠下沉的危險(xiǎn)因素，為ACCF手術(shù)預(yù)后的改善提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年6月～2017年6于我院行ACCF術(shù)治療的102例脊髓型頸椎病患者，隨訪6個(gè)月，調(diào)查患者鈦籠下沉情況。男52例，女50例；年齡38-79歲，平均(57.23±6.23)歲；病程7～19個(gè)月，平均(14.34±2.12)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胥少汀《實(shí)用骨科學(xué)》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受ACCF術(shù)治療術(shù)后影像檢查鈦籠固定良好；隨訪時(shí)間6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎等嚴(yán)重骨科疾??；相應(yīng)節(jié)段外傷史或手術(shù)史。

1.2 研究方法

全麻后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后將頸肩部墊高，保持頭頸部伸展?fàn)顟B(tài)，于頸前左側(cè)做橫向切口，內(nèi)臟鞘及頸動(dòng)脈鞘進(jìn)行鈍性分離直至前縱韌帶，C臂機(jī)透視明確責(zé)任節(jié)段，將前縱韌帶切開，采用髓核鉗將待行次全切除的椎體上下端椎間隙的間盤鉗出，并將髓核顯露，軟骨終板采用刮匙刮除。將待行次全切除的椎體中段椎體采用咬骨鉗咬除，寬度14 mm左右，將后硬膜與縱韌帶切除并徹底嚴(yán)格止血。選取尺寸適宜的鈦籠，填塞椎體切除后保留的松質(zhì)骨碎塊，壓實(shí)并置入減壓空間，叩打使固定牢靠。鋼板采用4枚螺釘固定于上下椎體，沖洗傷口并進(jìn)行常規(guī)引流,。術(shù)后隨訪6個(gè)月，影像檢查鈦籠相鄰椎體終板延長(zhǎng)線的夾角，測(cè)量鈦籠前緣與椎體前緣的距離，顯示椎體間高度丟失>1 mm為鈦籠下沉。

1.3 影響因素分析

參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]，并結(jié)合我院具體情況明確影響因素調(diào)查內(nèi)容：包括鈦籠直徑，術(shù)后檢查椎體撐開程度、鈦籠傾斜角、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離、釘板夾角、性別、年齡、術(shù)前JOA評(píng)分等，采用單因素、多因素分析確定頸椎A(chǔ)CCF術(shù)后出現(xiàn)鈦籠下沉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有調(diào)查數(shù)據(jù)均完整記錄于課題數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率“%”形式表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型進(jìn)行處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

102例脊髓型頸椎病患者ACCF術(shù)后20例發(fā)生鈦籠下沉，下沉率19.61%。單因素分析顯示，下沉組與未下沉組的鈦籠直徑、椎體撐開程度、鈦籠傾斜角、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離、釘板夾角差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。多因素分析顯示，鈦籠直徑(OR=2.321)、椎體撐開程度(OR=1.897)、鈦籠傾斜角(OR=2.043)、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離(OR=2.248)，均是頸椎A(chǔ)CCF術(shù)后出現(xiàn)鈦籠下沉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 脊髓型頸椎病患者ACCF術(shù)后鈦籠下沉單因素分析[n·(%)]

表2 脊髓型頸椎病患者ACCF術(shù)后鈦籠下沉的多因素Logistic回歸分析

3 討論

鈦籠下沉是ACCF術(shù)患者潛在且較為高發(fā)的并發(fā)癥之一，可造成術(shù)后長(zhǎng)期頸部疼痛、椎間高度丟失以及頸椎病癥狀復(fù)發(fā)等，對(duì)ACCF術(shù)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。既往報(bào)道10.32%～43.65%的患者術(shù)后2年影像學(xué)檢查顯示存在鈦籠下沉情況，發(fā)生不同程度的頸部疼痛[4]，本研究的下沉率為19.61%，與報(bào)道結(jié)果一致。部分學(xué)者認(rèn)為，女性經(jīng)期后骨密度降低導(dǎo)致終板硬度下降，其剛度低于鈦籠剛度可導(dǎo)致鈦籠下沉。但大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為鈦籠下沉更多與鈦籠直徑、植入傾斜角等手術(shù)原因有關(guān)[5]。

本研究通過(guò)Logistic回歸分析顯示，鈦籠直徑(OR=2.321)、椎體撐開程度(OR=1.897)、鈦籠傾斜角(OR=2.043)、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離(OR=2.248)是頸椎A(chǔ)CCF術(shù)后出現(xiàn)鈦籠下沉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者年齡、性別以及術(shù)前頸椎功能無(wú)明顯關(guān)系，提示手術(shù)因素是引起鈦籠下沉的主要原因。周波等[6]認(rèn)為，椎間撐開幅度大可能引起鈦籠下沉，筆者根據(jù)影像學(xué)檢查及相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，頸椎本身存在生理弧度，減壓治療的同時(shí)應(yīng)適度撐開椎間以使其生理前凸恢復(fù)。但ACCF術(shù)減壓后椎間撐開力量均集中在鈦籠上，鋼板僅表現(xiàn)為輔助固定作用。若撐開幅度較大，鈦籠受到的負(fù)荷過(guò)重則會(huì)增加其下沉風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于鈦籠直徑對(duì)鈦籠下沉影響的報(bào)道有所差異，程招軍等[7]認(rèn)為，鈦籠直徑越大，鈦籠與臨近椎體接觸面積增加，在受到負(fù)荷的作用下出現(xiàn)下沉的風(fēng)險(xiǎn)就較小。但Junaid等[8]認(rèn)為，當(dāng)前鈦籠直徑的選擇主要為10 cm與12 cm，應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇鈦籠，兩種鈦籠直徑發(fā)生鈦籠下沉的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宋萌等[9]報(bào)道鈦籠傾斜角增加1°，下沉風(fēng)險(xiǎn)增加月1.209倍，與本研究結(jié)果相一致。當(dāng)傾斜角度大時(shí)，鈦籠下端將直接點(diǎn)狀接觸接觸下終板，鈦籠的應(yīng)力集中在每一個(gè)點(diǎn)狀接觸接點(diǎn)，該接觸點(diǎn)緩慢嵌入松質(zhì)骨內(nèi)引起融合節(jié)段椎體高度變化[10]。關(guān)于鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離對(duì)鈦籠下沉的影響，筆者認(rèn)為椎體前緣皮質(zhì)骨較多，能夠承重的應(yīng)力較大，但終板處理后椎體中間部分以松質(zhì)骨為主，與椎體前緣距離越遠(yuǎn)則越容易發(fā)生下沉。

綜上所述，脊髓型頸椎病患者ACCF術(shù)后鈦籠下沉發(fā)生率較高，鈦籠直徑、椎體撐開程度、鈦籠傾斜角、鈦籠前緣與臨近椎體前緣距離等均會(huì)增加鈦籠下沉風(fēng)險(xiǎn)。