朱宗東，魏 丹，袁加斌，廖 鋒，肖成偉，胡 豇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

1 病例資料

患者，男，56歲，因“地震中重物砸壓30分，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治20小時”于2019年6月18日晚轉(zhuǎn)入我院?；颊弑坏顾膲w砸中，約半小時后救出，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院時生命體征平穩(wěn)，神志清楚，出現(xiàn)煩躁，訴胸悶，急診CT檢查主要提示骨盆骨折，在積極輸液、輸血的救治過程中，患者一般情況逐漸變差，傷后15小時，經(jīng)5 g連線，多學(xué)科視頻會診，行雙側(cè)胸腔置閉式引流管，經(jīng)由直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)我院繼續(xù)救治?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院已輸注ARh(+)紅細(xì)胞懸液34u，血漿2400 ml，血小板2治療量，冷沉淀20治療量，晶體及膠體7200 ml。入我院時體溫不升，升壓藥維持血壓，心率98次/分，114/82mmHg，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，立即組織多學(xué)科會診，制定檢查及診療策略，完成CT初步檢查，入院當(dāng)晚先行血管造影：①肝右動脈多發(fā)點(diǎn)狀造影劑外溢及假性動脈瘤；②右側(cè)腹壁下動脈、右側(cè)臀上動脈分支、右側(cè)臀下動脈分支(供應(yīng)會陰部區(qū)域血管)、左側(cè)臀下動脈分支(供應(yīng)會陰部區(qū)域血管)均見點(diǎn)狀造影劑外溢；并分別進(jìn)行栓塞。再由肝膽外科急診實(shí)施“剖腹探查+肝破裂修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗置管引流術(shù)術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)、后腹膜、膀胱周圍間隙及盆腔積血及血凝塊共約3500 ml?；颊甙螂變?nèi)壓由術(shù)前50 cmH2O降低到術(shù)后12 cmH2O，患者已知部位大出血得以初步控制。入院診斷：地震傷：①失血性休克；②胸腹部閉合傷；③多發(fā)血管損傷；④骨盆骨折：雙側(cè)恥骨上下支、右側(cè)髂骨、右側(cè)髖臼前份、骶骨右側(cè)、右側(cè)髂前下棘骨折及腹膜后血腫；⑤左橈骨遠(yuǎn)端及左尺骨莖突骨折；⑥陰囊血腫；⑦多器官功能障礙綜合征。

患者入監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇后，于6月20日即傷后60小時，患者病情初步穩(wěn)定，考慮骨盆骨折類型，長時間應(yīng)用骨盆帶對皮膚軟組織的壓迫，不利于患者翻身等，經(jīng)骨科討論，擬定手術(shù)方案：全麻下行“機(jī)器人輔助下骨盆環(huán)多發(fā)骨折骶髂通道螺釘固定術(shù)+髖臼前柱通道螺釘固定術(shù)；右側(cè)髂前下棘骨折切開復(fù)位通道螺釘內(nèi)固定術(shù)；左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。提請多學(xué)科綜合討論，獲一致認(rèn)可，同意積極實(shí)施手術(shù)，手術(shù)歷時2小時，微創(chuàng)切口四處，每一微創(chuàng)切口出血5～10 ml，右髂前下棘切開復(fù)位內(nèi)固定出血約100 ml；患者術(shù)中未輸血，術(shù)后患者再入監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇治療。傷后第7天拔出患者氣管插管，第8天開始自主進(jìn)食，同時進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療。

機(jī)器人輔助下骨盆骨折通道螺釘手術(shù)：①依據(jù)患者入院CT檢查，重建骨盆三維圖像(圖1)，在二維重建圖像中進(jìn)行術(shù)前通道安全性測量，并實(shí)施手術(shù)規(guī)劃(圖2～圖4)。②術(shù)中機(jī)器人圖像采集、手術(shù)規(guī)劃及術(shù)中透視效果(圖5)。③術(shù)后攝片像(圖6)。④術(shù)后置釘位置像(圖7)?；颊呷胱∥以汉?，共輸入紅細(xì)胞懸液10.5U，血漿1400 ml，血小板4治療量，冷沉淀20治療量，其中骨盆骨折術(shù)后僅輸注紅細(xì)胞懸液3.0U。

圖1 骨盆三維重建像

圖2 骶1通道螺釘術(shù)前規(guī)劃圖 a：入口位像；b：出口位像

圖3 骶2通道螺釘術(shù)前規(guī)劃圖 a：入口位像；b：出口位像

圖4 右側(cè)髖臼前柱通道螺釘術(shù)前規(guī)劃 a：出口位像；b：入口位像

圖5 手術(shù)實(shí)施過程 a：術(shù)中圖像采集；b：機(jī)器人術(shù)中置釘規(guī)劃；c：術(shù)中置釘透視像

圖6 術(shù)后攝片像

圖7 術(shù)后CT重建像 a：骶1置釘二維重建像；b：骶2置釘二維重建像；c：髖臼前柱置釘二維重建像

2 討論

2.1 地震傷特點(diǎn)地震主要發(fā)生于遠(yuǎn)離創(chuàng)傷救治中心的區(qū)域，各種建筑物瞬間倒塌，產(chǎn)生大量傷員。因基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，健康資源有限，區(qū)域內(nèi)救治體系難以承擔(dān)如此眾多的救治任務(wù)。地震導(dǎo)致道路損毀又給傷員的運(yùn)輸及人道主義援助造成困難，致使重癥傷員難以及時發(fā)現(xiàn)及救治，出現(xiàn)病情的延誤判斷，增加了致殘致死風(fēng)險[1]。地震震級越高，傷員到達(dá)醫(yī)院的時間越晚；出現(xiàn)嚴(yán)重顱腦、胸腹損傷的傷員存活概率越?。欢鞣N骨折傷員在地震傷中最多，隨著時間推移，危重傷員也在增多；尤其對于合并嚴(yán)重骨盆骨折的傷員，就診的延遲，大量失血后機(jī)體一系列病理變化，休克、低體溫、酸中毒等，都給臨床救治帶來了諸多挑戰(zhàn)；在病員運(yùn)輸能力受限的情況下，就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)傷醫(yī)生早期進(jìn)駐當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助處理危重傷員，可以提升傷員救治的成功率；危重癥傷員在有條件的情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)至高級創(chuàng)傷中心，能明顯提高救治成功率。

2.2 地震傷骨盆骨折特點(diǎn)及早期處置地震造成的骨盆骨折主要是建筑物倒塌砸壓致傷，引發(fā)骨盆前后方或者側(cè)方擠壓，屬Young-Burgess分型中APC型及LC型，在Tile分型中則為B型損傷，為容易出現(xiàn)血管損傷骨盆大出血的損傷類型[2]，在有條件的情況下，應(yīng)于早期急救處理。在救治的第一時間，可給予骨盆帶固定不穩(wěn)定的骨盆環(huán)，起到初期穩(wěn)定效果。在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，骨盆骨折大出血采用動脈造影、破裂大血管栓塞，或采用盆腔填塞術(shù)治療，雖存在一定爭議，但早期明確生命體征及全身病情是關(guān)鍵。更多的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生認(rèn)為，以靜脈叢出血為主的骨盆骨折，采用腹-盆腔填塞，通過壓力止血，效果滿意，對明確有大血管損傷尤其是知名動脈損傷無效；而動脈栓塞的主要適應(yīng)癥是[3]，經(jīng)充分液體復(fù)蘇，傷員血壓不回升甚至仍持續(xù)下降者；根據(jù)骨折類型，考慮動脈損傷為主的骨盆骨折大出血；已經(jīng)栓塞，血壓回升后再降低者等，微創(chuàng)且效果非常確切，可能帶來的早期并發(fā)癥是栓塞后組織缺血壞死以及深部感染等。該傷員為前后暴力APC受傷機(jī)制，Tile分型B型損傷，更易并發(fā)動脈出血。入我院前輸紅細(xì)胞懸液34U后，血壓仍難以維持，結(jié)合傷員骨折類型，考慮動脈損傷出血可能性大，加之傷員已處腹內(nèi)高壓狀態(tài)，填塞止血面臨挑戰(zhàn)，遂決定實(shí)施介入栓塞處理，造影檢查提示，臀上動脈及雙側(cè)臀下動脈出血點(diǎn)均位于骨性骨盆環(huán)外周，而不是骨盆內(nèi)，也驗(yàn)證了血管造影栓塞治療方法選擇的正確性。另一方面，針對地震傷中骨盆骨折產(chǎn)生的擠壓，傷員雙側(cè)腰部、臀部大面積瘀斑形成，右側(cè)重于左側(cè)，陰囊腫大，骨盆環(huán)多出骨折，移位相對較輕，可能出現(xiàn)軟組織損傷明顯重于骨折本身，血管損傷可能先于骨折，而不是骨折引發(fā)血管損傷的可能。

2.3 骨科機(jī)器人在骨盆骨折中的應(yīng)用該患者在早期急救過程中使用骨盆帶臨時固定骨盆環(huán)，起到了預(yù)期的固定效果。但雙側(cè)髖部皮膚長時間擠壓，容易發(fā)生壓瘡，變閉合骨折為開放骨折；且在患者翻身過程中，骨折移位發(fā)生骨盆容積效應(yīng)，造成反復(fù)出血，均不利于患者的救治。選擇合適的手術(shù)時機(jī)，去除骨盆帶，穩(wěn)定骨盆環(huán)，保護(hù)髖周軟組織，避免骶尾部壓瘡等，成為患者救治的一個重要節(jié)點(diǎn)。傳統(tǒng)骨盆骨折采用大切口手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，出血多，適用于手術(shù)切口區(qū)域軟組織條件好，患者一般情況穩(wěn)定能耐受手術(shù)者。該例地震傷患者，恥骨聯(lián)合區(qū)域及雙側(cè)臀部擠壓傷，軟組織條件差，影響手術(shù)切口選擇，且患者一般情況尚未完全穩(wěn)定，開放手術(shù)應(yīng)屬禁忌。而對于移位不大，可以實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位的骨盆骨折，則可采用經(jīng)皮通道螺釘治療，生物力學(xué)研究證實(shí)其強(qiáng)度滿足治療要求[4]，過去采用透視下徒手置釘，術(shù)者和患者都需要置于放射線暴露下，手術(shù)時間長，有時難以達(dá)到理想的置釘位置。

手術(shù)機(jī)器人[5]是現(xiàn)代科技發(fā)展的結(jié)晶，具有良好的可操作性，高度的精準(zhǔn)性，在微創(chuàng)手術(shù)的過程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步中不可或缺的成分。骨科機(jī)器人的應(yīng)用，改寫了嚴(yán)重骨盆骨折的手術(shù)時機(jī)，尤其適用于重癥，或伴隨Morel-lavallee損傷影響手術(shù)切口選擇，不宜實(shí)施切開復(fù)位大手術(shù)，而通過微創(chuàng)手術(shù)可以作為階段治療或者最終治療的患者。該患者術(shù)前完成骨盆CT平掃，測量各螺釘通道數(shù)據(jù)，明確通道方向及寬度、長度。在術(shù)中，采集入口位、出口位及側(cè)位像，數(shù)據(jù)傳輸至機(jī)器人工作站，進(jìn)行術(shù)中手術(shù)規(guī)劃，將規(guī)劃結(jié)果傳輸給機(jī)器人機(jī)械臂，在機(jī)械臂引導(dǎo)下，經(jīng)皮植入螺釘。術(shù)后攝片及CT檢查明確置釘位置準(zhǔn)確，復(fù)位結(jié)果滿意，與術(shù)前及術(shù)中手術(shù)規(guī)劃吻合。術(shù)中微創(chuàng)切口四處，分別用于示蹤器和三枚螺釘，每處切口顯性失血在5～10 ml，每處手術(shù)切口僅縫合一針，手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、快捷，同期實(shí)施了髂前下棘及橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療，歷時120分鐘，滿足該骨盆骨折治療需求，尤其是在不能實(shí)施開放手術(shù)的情況下，改變了手術(shù)時機(jī)，為患者后續(xù)的救治，供了必要條件。

本例地震傷傷員得到了全院相關(guān)專業(yè)高度重視，各部門均給予綠色通道，為傷員的及時診治提供了諸多幫助，其多學(xué)科協(xié)作討論、相關(guān)專業(yè)提供有益意見、以骨科機(jī)器人為代表的高科技在臨床手術(shù)中的應(yīng)用，可以在今后嚴(yán)重多發(fā)傷傷員中逐步推廣實(shí)施。