聶 敏，曲 超，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

白內(nèi)障是最常見的致盲眼病，表現(xiàn)為晶狀體的混濁引起視力下降[1]。老年人視力損害的一個(gè)常見原因是與年齡相關(guān)的白內(nèi)障，其分類為核性，皮質(zhì)性和后囊下性[2]。高度近視在我國(guó)的發(fā)生率為1%～2%，單側(cè)發(fā)病少見[3]。我國(guó)是世界上糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家之一，白內(nèi)障是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥[4]。白內(nèi)障病因至今也未完全明確，本研究選擇的可能對(duì)白內(nèi)障有影響的變量因素有年齡，性別，高度近視以及糖尿病，以期獲得其間關(guān)系的新證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2016年8月四川省人民醫(yī)院收治的白內(nèi)障患者938例938只眼(單人單眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受檢者至少有一只眼經(jīng)裂隙燈顯微鏡檢查確診白內(nèi)障；②年齡≥50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性白內(nèi)障、有眼前節(jié)疾病及有嚴(yán)重的全身性疾病者。高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)：-6.0D以上且眼軸≥26 mm。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；③糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平≥11.1 mmol/L[5]。男397例(42.32%)，女541例(57.68%)；男女比例為1∶1.36。左眼456只，右眼482只，右眼∶左眼=1.06；患高度近視眼132只，患糖尿病眼320只。年齡50～ 95 歲[(60.21±9.04)歲]。

1.2 方法對(duì)每位患者使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(SANTEN PHARMACEUTICAL CO.，LTD.SHIGA PLANT；日本；MP2057)散瞳，20分鐘后用瞳孔尺檢查，瞳孔開大≥6.5 mm時(shí)利用裂隙燈(重慶上邦醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢查：包括核，皮質(zhì)及后囊下情況。于裂隙燈下分別采集皮質(zhì)、核、后囊的清晰圖像(直接焦點(diǎn)照明法檢查，光源與顯微鏡的角度為 30°～45°；后部反光照明法檢查，即光源與顯微鏡的角度為 0°～5°，光線聚焦于晶體后囊的后方)[6，7]，對(duì)于晶狀體混濁分級(jí)采用美國(guó)Chlylack 等1993年提出的晶體混濁分類系統(tǒng)(LOCSIII)，主要是采用直接焦點(diǎn)照明法及后部反光照明法得到的圖像進(jìn)行晶體混濁程度的評(píng)估[8]?；颊哂肔OCSIII進(jìn)行白內(nèi)障分級(jí)均在窄裂隙燈光下進(jìn)行，該系統(tǒng)將核性混濁(NO)及核顏色(NC)分為N1～N6 六個(gè)等級(jí)，皮質(zhì)混濁分為 C1～C5五個(gè)等級(jí)，后囊下混濁亦分為P1～P5五個(gè)等級(jí)[9]。同時(shí)采用了一系列標(biāo)準(zhǔn)照片作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照法[10，11]。照片的采集見圖1，獲得的圖片與LOCSIII系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)照片進(jìn)行比對(duì)確定其分級(jí)，LOCS III標(biāo)準(zhǔn)圖像采用彩色裂隙燈照片見圖2。

圖1 裂隙燈前節(jié)照片的采集 a：彌散光下直接焦點(diǎn)照明法采集白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁；b：裂隙燈光下直接焦點(diǎn)照明法采集白內(nèi)障核性混濁；c：后部反光照明法采集白內(nèi)障皮質(zhì)性及后囊下混濁

圖2 LOCS III標(biāo)準(zhǔn)圖像采用彩色裂隙燈照片 第一行包含NO和NC的標(biāo)準(zhǔn)，第二行用于C的評(píng)分，最后一行是P的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；多因素分析采用線性回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)皮質(zhì)性白內(nèi)障患者晶狀體混濁的相關(guān)分析

分別以50～59歲，60～69歲，70～79歲，80～89歲及≥90歲分為五個(gè)年齡組。在入選的白內(nèi)障患眼938只中做皮質(zhì)性混濁的分級(jí)，皮質(zhì)性混濁分級(jí)共5級(jí)，其中C1=321只眼，C2=102只眼，C3=243只眼，C4=127只眼，C5=142只眼。對(duì)不同年齡組、不同性別、高度近視眼與非高度近視眼、糖尿病組與非糖尿病組之間進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示不同年齡患者的白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁等級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患糖尿病與白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁等級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同性別及是否患高度近視均與白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁等級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；對(duì)年齡、性別、高度近視、糖尿病因素進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示高度近視眼相對(duì)于非高度近視眼的皮質(zhì)性混濁等級(jí)更低，女性相比男性皮質(zhì)性混濁等級(jí)更低(P<0.001)，見表1，表2。

表1 白內(nèi)障人群中皮質(zhì)性混濁的分布

2.2 對(duì)核性白內(nèi)障患者晶狀體混濁的相關(guān)分析分別以年齡50～59歲，60～69歲，70～79歲，80～89歲及≥90歲分為五個(gè)年齡組。對(duì)所有納入的白內(nèi)障患眼(938只)進(jìn)行核性混濁的分級(jí)，表示為六個(gè)等級(jí)：N1=8只，N2=58只，N3=319只，N4=307只，N5=130只，N6=77只。對(duì)不同年齡組、不同性別、高度近視眼與非高度近視眼、糖尿病組與非糖尿病組之間進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示不同年齡段患者白內(nèi)障核性混濁等級(jí)不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)；不同性別及是否患糖尿病分別與核性白內(nèi)障等級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而高度近視與核性白內(nèi)障混濁等級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)行多因素線性回歸可知糖尿病患者相對(duì)于非糖尿病患者的核性混濁的等級(jí)更高，高度近視患者相對(duì)于非高度近視患者的核性混濁的等級(jí)更高，隨著年齡的增加，白內(nèi)障核性混濁等級(jí)越來越高，男性患者相對(duì)于女性患者，其白內(nèi)障的核性混濁等級(jí)更高(P<0.05)，見表3，表4。

表2 白內(nèi)障皮質(zhì)性白內(nèi)障的多因素線性回歸分析

表4 白內(nèi)障核性混濁的多因素線性回歸分析

3 討論

該研究選擇了醫(yī)院內(nèi)患者為研究對(duì)象，我院為省級(jí)三甲醫(yī)院，患者慕名而來，對(duì)四川省內(nèi)人群的覆蓋率較廣，具有代表性優(yōu)勢(shì)。白內(nèi)障的三種混濁類型發(fā)生的機(jī)率并不完全相等，同一患者的白內(nèi)障可以是單獨(dú)表現(xiàn)其中一種類型或同時(shí)存在兩種甚至三種類型。本文選取皮質(zhì)性混濁及核性混濁進(jìn)行相關(guān)分析。在英國(guó)一項(xiàng)研究顯示皮質(zhì)性白內(nèi)障最常見(63%)，其次是核性(41%)和后囊性白內(nèi)障(24%)[12]。在本研究中核性混濁比例超過了皮質(zhì)性混濁，分析可能是地域環(huán)境因素造成此種差異。白內(nèi)障患者中左右眼數(shù)量上大致相等，符合臨床。非高度近視眼是高度近視眼的5倍多；非糖尿病眼約是糖尿病眼的2倍。

年齡是白內(nèi)障混濁的影響因素之一，本次研究選擇50歲以上的人群進(jìn)行研究，平均年齡為(60.21±9.04)歲，50歲以下白內(nèi)障的發(fā)病未完全開始，所以需要到醫(yī)院進(jìn)行治療的人數(shù)較少，而在80歲以上的白內(nèi)障患者的數(shù)量還受到人口壽命的限制，這些因素屬不可控因素，從結(jié)果來看60～79歲的患者數(shù)量占多數(shù)也受到這些不可控因素的影響，分析結(jié)果顯示年齡與核性混濁等級(jí)呈正相關(guān)，這與臨床相符。

男女性別比例在人群中應(yīng)是1∶1，而在本研究中男女比例為1∶1.36，女性數(shù)量上稍多于男性，可能受到女性壽命長(zhǎng)于男性的影響。有研究表明，性別對(duì)壽命是有顯著影響的，女性壽命要比男性平均長(zhǎng)2歲左右[13]。研究結(jié)果顯示男性較之女性皮質(zhì)性及核性白內(nèi)障等級(jí)均更高。

在皮質(zhì)性混濁中，C1類型占比最重，臨床上沒有混濁與輕度混濁確實(shí)易混淆，混雜在一起后使C1型的占比增高，還是受到主觀因素的影響較大。受年齡因素影響，60～79年齡段患白內(nèi)障眼比較多。經(jīng)過分析檢驗(yàn)顯示高度近視與白內(nèi)障皮質(zhì)性混濁程度呈負(fù)相關(guān)，但并未得出糖尿病與皮質(zhì)性白內(nèi)障相關(guān)的結(jié)論，在澳大利亞的一項(xiàng)研究觀察到空腹血糖升高者中皮質(zhì)性白內(nèi)障的患病率和發(fā)病率增加，給出的解釋為在血糖升高的情況下，晶狀體蛋白的糖基化導(dǎo)致氧化后不透明[4]、山梨糖醇通過葡萄糖的醛糖還原酶轉(zhuǎn)化積累以及活性氧物質(zhì)的形成等。然而，有人認(rèn)為人類糖尿病晶狀體中山梨糖醇的含量太低，不能引起晶狀體的這種變化[14]。在AREDS第5號(hào)報(bào)告中發(fā)現(xiàn)糖尿病和皮質(zhì)性白內(nèi)障之間沒有關(guān)聯(lián)[15]，一些未包括在分析中的那些更可能與白內(nèi)障混濁相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以解釋本研究同此類研究結(jié)果之間缺乏關(guān)聯(lián)。臨床上糖尿病患者因血糖波動(dòng)可能引起近視，但是其屈光度數(shù)未全部達(dá)到高度近視組標(biāo)準(zhǔn)，以及糖尿病多是晶源性近視，高度近視組的選擇參照驗(yàn)光結(jié)果及IOL-master檢查中的眼軸及人工晶體度數(shù)，若說糖尿病因素影響高度近視患者白內(nèi)障類型稍顯證據(jù)不足。但是對(duì)于不同研究中白內(nèi)障的定義，確定風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)的方法，分析方法的研究中教育狀況、光照和吸煙的不同的選擇，以及樣本量大小等可能造就研究結(jié)果的差異性，期待未來有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可循，也可提高研究的真實(shí)性及可復(fù)制性。

核性混濁中以N3最為多見，臨床上50歲以上的患者都基本已從輕度核性混濁發(fā)展到中度混濁，而中度混濁要向重度混濁發(fā)展離不開年齡的增長(zhǎng)，年齡增長(zhǎng)因壽命原因所以死亡率也會(huì)相應(yīng)增加，以致重度混濁的總數(shù)量要少于中度混濁。分析顯示年齡、糖尿病及高度近視因素均與核性混濁等級(jí)呈正相關(guān)。在不同的研究中，年齡與核性白內(nèi)障的關(guān)系也不盡相同，Rim等發(fā)現(xiàn)年齡是核白內(nèi)障的一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。然而，在另一項(xiàng)研究中，年齡與核性白內(nèi)障無顯著相關(guān)性[17]。之前大多數(shù)關(guān)于核性白內(nèi)障的研究不包括50歲以下的早老年齡，或者由于早老性核性白內(nèi)障的低發(fā)病率而沒有分析與年齡的關(guān)系。這可能與不同研究得到不同結(jié)論有一定關(guān)系，目前沒有足夠的證據(jù)證明年齡一定是核性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素。與年齡缺乏關(guān)聯(lián)的另一個(gè)解釋是當(dāng)前研究的抽樣偏倚，比如年齡較大的嚴(yán)重白內(nèi)障患者接受了早期白內(nèi)障手術(shù)，并被排除在本研究之外。在所有年齡組中，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易患白內(nèi)障[18]。部分研究表明在白內(nèi)障患者中，患者空腹血糖和白內(nèi)障程度之間存在一定的線性關(guān)系，嚴(yán)格控制患者血糖，有利于減緩白內(nèi)障的進(jìn)展，也減少一些相關(guān)的其他并發(fā)癥[19]。但總體來說在目前的研究中，血糖和血紅蛋白A1c水平與核性白內(nèi)障形成沒有關(guān)系。雖然糖尿病是白內(nèi)障的重要危險(xiǎn)因素，但糖尿病在核性白內(nèi)障研究中顯示出相互矛盾的結(jié)果[20]。高度近視是核性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素，通過其啟動(dòng)子中CpG島的高甲基化下調(diào)可能是高度近視患者中較早發(fā)生的白內(nèi)障的基礎(chǔ)[21]。本研究證實(shí)了高度近視這相較于非高度近視者核性白內(nèi)障的等級(jí)更高。

本研究為病例和對(duì)照提供了有用的結(jié)果，但在橫斷面研究中，不足之處也比較明顯，時(shí)間關(guān)系并不能明確定義，很難建立因果推論?？赡苓€存在選擇偏倚和健康者偏倚。此外無法完全排除混淆變量。沒有獲得可能與白內(nèi)障形成有關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，職業(yè)和居住面積的信息，本研究入選總病例數(shù)還有待增大。但本研究針對(duì)的是院內(nèi)確診白內(nèi)障人群中皮質(zhì)性及核性兩種分型與高度近視、糖尿病、年齡、性別的關(guān)系研究，并提供了年齡、糖尿病、高度近視、男性是核性白內(nèi)障危險(xiǎn)因素的初步證據(jù)。男性較女性患者白內(nèi)障發(fā)展進(jìn)程可能更快，高度近視防控以及控制血糖可能延緩核性白內(nèi)障的發(fā)展。