孟小芬，項(xiàng)瑜，張迪，李華，楊屹，葉春芳，翟宏軍

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710004；2.陜西省商南縣醫(yī)院 內(nèi)四科，陜西 商南 726300）

直腸癌Miles術(shù)后患者行結(jié)腸鏡檢查時(shí)，因其結(jié)腸造口不能控制排便，使得腸道準(zhǔn)備較困難，無(wú)論服藥或灌腸，均無(wú)法達(dá)到理想的腸道準(zhǔn)備效果。目前，國(guó)內(nèi)外常用口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycol electrolyte powder，SF-PEG）作為主要的腸道準(zhǔn)備方式[1]，其給藥方法通常為結(jié)腸鏡檢查前4～6 h口服3 000～4 000 ml。但是，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，直腸癌Miles術(shù)后患者應(yīng)用該方法腸腔糞水較多、需要多次吸引，檢查時(shí)間較長(zhǎng)。我科在直腸癌Miles術(shù)后患者經(jīng)造口行結(jié)腸鏡檢查前，采用檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml）、檢查前6 h口服SF-PEG 164.4 g（1 500 ml）和檢查前2 h開塞露40 ml入結(jié)腸造口行腸道準(zhǔn)備，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2018年8月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科擬行結(jié)腸鏡檢查的直腸癌Miles術(shù)后患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)腸梗阻、腸炎及嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道梗阻、出血、穿孔、中毒性腸炎、中毒性巨結(jié)腸癥或腸扭轉(zhuǎn)等患者；中度及以上便秘患者；伴隨造口并發(fā)癥，如脫垂、狹窄和造口旁疝者。將90例患者隨機(jī)分為A、B和C 3組，每組各30例。3組患者在一般資料，如：性別、年齡、手術(shù)方式和造口情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者自愿并簽知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方案A組：結(jié)腸鏡檢查前6 h口服SF-PEG 328.8 g（3 000 ml）清潔腸道，直至造口排出物呈清水樣。B組：結(jié)腸鏡檢查前6 h口服328.8 g（3 000 ml）SF-PEG，檢查前2 h開塞露40 ml入腸造口。C組：檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），檢查前 6 h 口服 SF-PEG 164.4 g（1 500 ml），檢查前2 h開塞露40 ml入腸造口。

3組患者結(jié)腸鏡檢查前1 d均進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查日禁食至檢查完畢。自服藥后6 h行腸鏡檢查。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備有效性評(píng)價(jià)①評(píng)估方法：由內(nèi)鏡操作醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄，采用單盲法；②腸鏡檢查時(shí)間：從結(jié)腸鏡進(jìn)入結(jié)腸造口至檢查完畢完全退出造口所用時(shí)間；③Boston腸道準(zhǔn)備評(píng)估量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[2]：將結(jié)腸分3段，左半結(jié)腸3分（乙狀結(jié)腸、直腸）、中段結(jié)腸3分（橫結(jié)腸、降結(jié)腸）、右半結(jié)腸3分（回盲部、升結(jié)腸），總計(jì)9分；3分標(biāo)準(zhǔn)：視野清晰，不影響進(jìn)鏡及觀察；2分標(biāo)準(zhǔn)：視野尚清，吸引后不影響觀察；1分標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備較差，視野模糊，影響進(jìn)鏡及觀察；0分標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備差，腸壁積滿糊狀便或糞水；0～4分為腸道準(zhǔn)備差，5～9分為腸道準(zhǔn)備優(yōu)良；④腸腔內(nèi)氣泡：3分，大量氣泡：2分，較多氣泡；1分，少量氣泡；0分，無(wú)氣泡。

1.2.3 耐受及安全性評(píng)價(jià)醫(yī)師記錄腸道準(zhǔn)備中不良反應(yīng)情況，包括：惡心、腹脹、腹痛、出冷汗、饑餓感、頭暈和心悸等，并進(jìn)行評(píng)分；0分：無(wú)不適；1分：輕度不適；2分：中度不適；3分：重度不適。腸道準(zhǔn)備后填寫準(zhǔn)備過(guò)程感受問(wèn)卷，0分：無(wú)不適；1分：輕度不適；2分：可耐受；3分：不能耐受，并詢問(wèn)是否愿意再次以同法行腸道準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腸道準(zhǔn)備有效性比較

在腸道準(zhǔn)備有效性方面比較，C組BBPS總分（7.90±0.65）分，明顯高于A組（6.05±0.80）分和B組（6.65±0.35）分，C組腸腔內(nèi)氣泡評(píng)分（0.35±0.15）分明顯低于A組（0.75±0.35）分和B組（0.55±0.45）分，C組腸鏡檢查時(shí)間（9.25±0.80）min少于A 組（12.65±0.55）min和 B組（10.50±0.75） min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組患者耐受性和安全性比較

在耐受性和安全性方面比較，C組腸道準(zhǔn)備接受率（96.67%）明顯高于A組（80.00%）和B組（83.33%），C組再次腸道準(zhǔn)備接受率（90.00%）明顯高于A組（60.00%）和B組（70.00%），C組總體不良反應(yīng)評(píng)分（1.25±0.10）分明顯低于A組（1.85±0.45）分和B組（1.55±0.35）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 3組患者腸道準(zhǔn)備有效性比較 （±s）Table1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

表1 3組患者腸道準(zhǔn)備有效性比較 （±s）Table1 Comparison of intestinal preparation effectiveness among the three groups （±s）

注：1）與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 腸鏡檢查時(shí)間/min BBPS總分/分 腸腔內(nèi)氣泡評(píng)分/分A組（n =30） 12.65±0.55 6.05±0.80 0.75±0.35 B組（n =30） 10.50±0.75 6.65±0.35 0.55±0.45 C 組（n =30） 9.25±0.801）2） 7.90±0.651）2） 0.35±0.151）2）F值 8.73 15.42 18.82 P值 0.001 0.000 0.000

表2 3組患者耐受性和安全性比較Table2 Comparison of tolerance and safety among the three groups

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)直腸癌的發(fā)病人群日益增多，有相當(dāng)一部分患者需要行直腸癌Miles手術(shù)，術(shù)后終生造口狀態(tài)。對(duì)于這一部分人群，腸鏡檢查時(shí)若采用常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方法，腸道準(zhǔn)備效果將不佳。考慮與以下情況有關(guān)：結(jié)腸遠(yuǎn)端開放狀態(tài)，全結(jié)腸內(nèi)壓力下降，結(jié)腸收縮能力下降，其自潔能力、收縮功能逐漸減弱，手術(shù)后腹腔粘連，可能引起解剖結(jié)構(gòu)的改變，影響腸道排空功能，從而影響結(jié)腸腸道準(zhǔn)備效果，延長(zhǎng)腸鏡檢查時(shí)間，影響檢查質(zhì)量。因此，為了提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，本研究擬探尋一種更好的腸道準(zhǔn)備方法。

國(guó)內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將口服SF-PEG作為常用的腸道準(zhǔn)備方式，常規(guī)推薦口服液體劑量為3 000～4 000 ml，部分患者在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹等情況，無(wú)法進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，再加上造口排便不受控制，造口一直處于排便狀態(tài)，剩余結(jié)腸功能減退，對(duì)于此類患者將影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，進(jìn)而影響腸鏡檢查效果。由于腸道藥物沒(méi)有充分得到利用，結(jié)腸鏡檢查時(shí)腸道清潔度低，腸道準(zhǔn)備效果不佳、視野不清，并且操作時(shí)間延長(zhǎng)、患者痛苦增加，有可能無(wú)法觀察到細(xì)小病變，甚至無(wú)法完成結(jié)腸鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。目前，關(guān)于造口患者腸道準(zhǔn)備的研究鮮見(jiàn)，如何提高造口患者的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量亟待解決。

Miles術(shù)后患者腸道準(zhǔn)備實(shí)施過(guò)程中，筆者嘗試小劑量多次沖擊服用，即在檢查前1 d服用部分劑量，檢查當(dāng)日服用部分劑量。由于術(shù)后腸道功能較差，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)緩慢口服不利于硬結(jié)糞塊排除。為了減少口服藥物劑量，將SF-PEG與開塞露聯(lián)合使用，充分發(fā)揮各自特性，提高患者耐受性及腸道準(zhǔn)備效果。開塞露的主要成分是甘油和山梨醇，利用甘油和山梨醇帶來(lái)的高滲作用，軟化大便，并且通過(guò)刺激腸壁，反射性地引起排便反應(yīng)。同時(shí)，甘油本身也能起到一定的潤(rùn)滑作用。通過(guò)藥物的不同機(jī)制，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，減少單次飲水量，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。研究Miles術(shù)后患者腸道準(zhǔn)備優(yōu)化方案，值得臨床觀察和驗(yàn)證。

有研究[6-8]表明，SF-PEG的用藥劑量與用藥時(shí)間是影響腸道準(zhǔn)備充分與否的關(guān)鍵因素。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，通過(guò)合理安排口服腸道準(zhǔn)備藥物SFPEG，并與開塞露作組合，使用SF-PEG間斷小劑量沖擊口服給藥并聯(lián)合開塞露的方法，即檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），檢查前6 h口服164.4 g（1 500 ml）SF-PEG，檢查前2 h開塞露40 ml入結(jié)腸造口行腸道準(zhǔn)備，減少了Miles術(shù)后患者腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)，增強(qiáng)了患者依從性，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），小劑量藥物緩慢通過(guò)胃腸道，能盡可能地吸收，使患者大便軟化、松動(dòng)；檢查前6 h口服164.4 g（1 500 ml）SF-PEG，使腸道蠕動(dòng)能力增加，排便增快；檢查前2 h開塞露40 ml入人工肛門，刺激腸道蠕動(dòng)，使殘余的糞水加速排出，亦能檢驗(yàn)服藥效果，避免反復(fù)灌腸給患者帶來(lái)不適，達(dá)到有效腸道準(zhǔn)備的目的，從而提高了患者腸道清潔效果，增強(qiáng)患者耐受性。

本研究中，在腸道準(zhǔn)備有效性方面比較，C組BBPS總分（7.90±0.65）分明顯高于A組（6.05±0.80）分和B組（6.65±0.35）分，C組腸腔內(nèi)氣泡評(píng)分（0.35±0.15）分明顯低于A組（0.75±0.35）分和B組（0.55±0.45）分，C組腸鏡檢查時(shí)間（9.25±0.80）min明顯少于A組（12.65±0.55）min和B組（10.50±0.75）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在耐受性和安全性方面比較，C組腸道準(zhǔn)備接受率（96.67%）高于A組（80.00%）和B組（83.33%），C組再次腸道準(zhǔn)備接受率（90.00%）高于A組（60.00%）和B組（70.00%），C組總體不良反應(yīng)評(píng)分（1.25±0.10）分明顯低于A組（1.85±0.45）分和B組（1.55±0.35）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，直腸癌Miles術(shù)后患者的腸道準(zhǔn)備，采用檢查前1 d三餐后2 h口服SF-PEG 27.4 g（250 ml），檢查前 6 h 口服 SF-PEG 164.4 g（1 500 ml），檢查前2 h開塞露40 ml入結(jié)腸造口行腸道準(zhǔn)備，同時(shí)做好個(gè)體化健康教育[9]，能增加患者耐受性和依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高腸道準(zhǔn)備效果。