苑海春，種鐵，薛玉泉，吳珺

（1.武警陜西省總隊(duì)醫(yī)院 碎石科，陜西 西安 710054；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，陜西 西安 710004；3.陜西省康復(fù)醫(yī)院 泌尿外科，陜西 西安 710065）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被廣泛用來治療復(fù)雜性腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部較大或粘連型結(jié)石。PCNL擁有損傷小、康復(fù)快和療效確定等優(yōu)勢，常見的手術(shù)并發(fā)癥包括：感染、毗鄰臟器受損、結(jié)石殘留和出血等。如何評估PCNL手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提前預(yù)測出手術(shù)效果，一直是泌尿外科學(xué)者關(guān)注的核心。為此學(xué)者們設(shè)計(jì)了很多評分分級系統(tǒng)[1-4]，其中應(yīng)用最廣泛的是S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)[1]。但仍有學(xué)者對該評分系統(tǒng)包含的子項(xiàng)內(nèi)容提出異議，認(rèn)為有些因素（如T評分、O評分）對預(yù)測沒有價(jià)值。本研究對在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受PCNL的患者進(jìn)行術(shù)前S.T.O.N.E腎結(jié)石評分，研究此評分系統(tǒng)以及各子項(xiàng)因素與PCNL術(shù)后結(jié)石清除狀況的相關(guān)性，并對評分進(jìn)行優(yōu)化，探索術(shù)前評估的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2017年12月確診為腎結(jié)石，并在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受PCNL治療的住院患者，術(shù)前行S.T.O.N.E腎結(jié)石評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①持外院CT檢查結(jié)果，術(shù)前未于本院行雙腎CT掃描；②結(jié)石已進(jìn)入輸尿管上段；③術(shù)前已留置腎造瘺管；④PCNL二期手術(shù)；⑤患側(cè)腎臟曾做過傳統(tǒng)開放或腔鏡治療。最終146例PCNL患者納入研究。其中，男105例（71.92%），女41例（28.08%）；年齡21～80歲，平均（50.0±12.4）歲；左腎結(jié)石81例（55.48%），右腎結(jié)石65例（44.52%）。依照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）提出的ASA分級系統(tǒng)，對患者的體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)程度預(yù)先分級，其中Ⅰ級116例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。所有手術(shù)都由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月。

1.2 S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)

S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)具體內(nèi)容為：①最大橫截面積S（size，S）：為腎臟CT平掃中最大橫截面積上長與寬的乘積，分為4檔；②穿刺通道長度T（tract length，T）：代表從結(jié)石中心點(diǎn)至皮膚的距離，為CT掃描中0°、45°和90°測量線的平均值，共2檔；③梗阻程度O（obstruction，O）：代表腎積水程度，共2檔；④累及腎盞個(gè)數(shù)N（number of involved calices，N）：分3檔；⑤結(jié)石密度E（essence or stone density，E）：用CT值表示，分2檔。具體賦值見表1。

1.3 手術(shù)方法

靜吸復(fù)合麻醉成功，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。膀胱鏡直視下向術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)置入F6號輸尿管導(dǎo)管到腎盂，自輸尿管導(dǎo)管注入美蘭溶液充盈腎盂。留置輸尿管導(dǎo)管后，將F16號雙腔氣囊導(dǎo)尿管插入膀胱內(nèi)接袋引流。更換為俯臥體位，重新消毒鋪無菌巾。B超引導(dǎo)下向目標(biāo)腎盞穿刺，拔出針芯有藍(lán)染尿液流出，迅速插入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，最后放入削皮鞘，建立工作通道。置入腎鏡觀察腎盂、腎盞黏膜，觀察結(jié)石狀況。如發(fā)現(xiàn)腎積膿則留置造瘺管，擇期手術(shù)。使用鈥激光將結(jié)石擊碎并鉗夾較大結(jié)石，流水沖出較小結(jié)石，最后查找有無結(jié)石殘留。如手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血或患者不能耐受手術(shù)，則終止手術(shù)。術(shù)后通常留置F6“J”型輸尿管導(dǎo)管，腎盂內(nèi)插入腎造瘺管，接袋引流。術(shù)后3或4 d行泌尿系腹平片或泌尿系彩超檢查，如有較大殘留結(jié)石（≥8.00 mm）則于術(shù)后1周原通道行Ⅱ期手術(shù)；如殘留結(jié)石較?。?.00 mm≤φ＜8.00 mm）或無殘留結(jié)石，尿色轉(zhuǎn)清后拔除造瘺管，根據(jù)不同情況采取體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或藥物治療。出院后1～3個(gè)月復(fù)診泌尿系腹平片或泌尿系彩超，明確有無結(jié)石殘留，依照結(jié)果提出治療建議。如無明顯結(jié)石殘留，表面麻醉下膀胱鏡“J”管取出術(shù)。

1.4 結(jié)石清除情況判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后3或4 d X線泌尿系腹部平片來判斷，術(shù)前腹部X線平片陰性或CT值＜ 950者，加做泌尿系彩超。腹部X線平片示側(cè)上尿路內(nèi)沒有高密度斑，或高密度斑點(diǎn)直徑＜ 4.00 mm為無結(jié)石殘留；腹部X線平片發(fā)現(xiàn)上尿路內(nèi)高密度斑點(diǎn)且直徑≥4.00 mm為有結(jié)石殘留。彩超判斷標(biāo)準(zhǔn)與腎-輸尿管-膀胱攝影（kidney ureter bladder，KUB）相同。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)比較；使用χ2檢驗(yàn)對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。采用Logistic回歸分析進(jìn)行相關(guān)性研究。利用Stata 15.1對受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積進(jìn)行對比分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者結(jié)石清除率

146例患者結(jié)石清除率為73.97%，根據(jù)術(shù)后腹部X線平片或彩超復(fù)查結(jié)果分為無結(jié)石殘留組（108例，73.97%）和有結(jié)石殘留組（38例，26.03%）。兩組患者術(shù)前及術(shù)中資料（包括：性別、年齡、結(jié)石部位、穿刺部位、通道大小和ASA分級等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 術(shù)前S.T.O.N.E腎結(jié)石得分

術(shù)前患者的S.T.O.N.E腎結(jié)石得分為（8.10±1.44）分。而無結(jié)石殘留組和有結(jié)石殘留組間的S.T.O.N.E評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.95，P=0.000）。對評分系統(tǒng)各子項(xiàng)評分進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)S評分和N評分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組T、O和E評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究納入結(jié)石的位置（location，L）信息，上極無結(jié)石132例，術(shù)后無結(jié)石殘留104例，有結(jié)石殘留28例，結(jié)石清除率78.79%；上極有結(jié)石14例，術(shù)后無結(jié)石殘留4例，有結(jié)石殘留10例，結(jié)石清除率28.57%，兩組結(jié)石清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.07，P=0.000）。規(guī)定腎上極無結(jié)石得1分，腎上極有結(jié)石得2分，稱作“L”評分。重新定義O評分，積水程度反映了手術(shù)可操作空間（interspace，I）的大小。本研究中，不同積水程度間結(jié)石清除率分別為無積水59.09%、輕度積水82.19%、中度積水86.36%和重度積水55.17%。組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.17，P=0.007）。規(guī)定輕度、中度積水得1分，無、重度積水得2分，稱作“I”評分。無結(jié)石殘留和有結(jié)石殘留組間L評分和I評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)前資料比較Table2 Comparison of preoperative data between the two groups

表3 兩組患者S.T.O.N.E總分、各子項(xiàng)評分、L評分和I評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of the total score of S.T.O.N.E and its sub-items,L-score and I-score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者S.T.O.N.E總分、各子項(xiàng)評分、L評分和I評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of the total score of S.T.O.N.E and its sub-items,L-score and I-score between the two groups （score，±s）

組別 S.T.O.N.E評分 S T O N E L I無結(jié)石殘留組（n =108） 7.78±1.35 1.30±0.52 1.41±0.49 1.32±0.47 1.96±0.64 1.79±0.41 1.04±0.19 1.27±0.45有結(jié)石殘留組（n =38） 9.03±1.30 1.95±0.70 1.26±0.45 1.42±0.50 2.50±0.69 1.89±0.31 1.26±0.45 1.58±0.50 t值 -4.95 -6.08 1.67 -1.08 -4.21 -1.68 -3.03 -3.38 P值 0.000 0.000 0.100 0.284 0.000 0.097 0.004 0.001

2.3 采用二元Logistic回歸分析

S.T.O.N.E總評分（OR^=2.033，95%CI：1.469～2.814，P=0.000）與結(jié)石殘留顯著相關(guān)。多因素Logistic回歸分析S.T.O.N.E各子項(xiàng)評分，S評分（OR^=4.003，95%CI：1.930～8.300，P=0.000）和 N 評分（OR^=2.159，95%CI：1.042～4.476，P=0.038）是結(jié)石殘留的顯著影響因子。T、O、E評分未見相關(guān)性（P＞0.05）。多因素 Logistic回歸分析 S、T、O、N、E、L、I評分與結(jié)石殘留的相關(guān)性顯示，S、L、I評分與結(jié)石殘留顯著相關(guān)，對構(gòu)建Logistic模型有貢獻(xiàn)。對S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，剔除T評分，改進(jìn)O評分，引入L和I評分，改良后得到的L.I.N.E.S腎結(jié)石評分與結(jié)石殘留顯著相關(guān)（OR^=2.400，95%CI：1.730～ 3.328，P=0.000）。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table4 Results of multivariate Logistic regression analysis

2.4 改良的S.T.O.N.E（L.I.N.E.S）評分和S.T.O.N.E評分比較

改良的S.T.O.N.E（L.I.N.E.S）評分和S.T.O.N.E評分預(yù)測結(jié)石殘留的ROC曲線下面積（area urder curve，AUC）分別為 0.7997（SE = 0.043，95%CI：0.716 ～0.884）和 0.7483（SE=0.047，95%CI：0.656～ 0.840），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.81，P=0.028）。見附圖。

附圖 改良的S.T.O.N.E（L.I.N.E.S）評分和S.T.O.N.E評分預(yù)測結(jié)石殘留的AUC比較Attached fig.Comparisons of AUC of calculi residual prediction by modified S.T.O.N.E (L.I.N.E.S) score and S.T.O.N.E score

3 討論

2013年，OKHUNOV等[1]設(shè)計(jì)的S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)是以CT掃描圖像為依據(jù)，包含最大橫截面積S、穿刺通道長度T、梗阻程度O、累及腎盞個(gè)數(shù)N和結(jié)石密度E 5個(gè)方面內(nèi)容，用以量化腎臟結(jié)石的復(fù)雜水平，預(yù)測術(shù)后結(jié)局。該研究[1]顯示，S.T.O.N.E腎結(jié)石評分與結(jié)石清除率顯著相關(guān)，與術(shù)后并發(fā)癥之間未見相關(guān)性。之后很多學(xué)者對其進(jìn)行了驗(yàn)證，結(jié)果比較統(tǒng)一，證實(shí)S.T.O.N.E評分可以用來預(yù)測術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)。但也有學(xué)者[5-6]提出不同的意見，認(rèn)為評分系統(tǒng)包含的某些子項(xiàng)內(nèi)容對預(yù)測沒有價(jià)值，沒有包含腎臟結(jié)構(gòu)等有價(jià)值的信息等。潘俊等[5]回顧性分析了119例PCNL術(shù)后患者資料，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)S評分（OR^=2.13，P=0.020）、N評分（OR^=4.00，P=0.00）和E評分（OR^=5.11，P=0.010）與結(jié)石清除情況相關(guān)，而T評分和O評分與結(jié)石清除情況無關(guān)，并以此為依據(jù)，提出了簡化的S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)-S.N.E評分系統(tǒng)，S.N.E和S.T.O.N.E評分預(yù)測結(jié)石殘留的AUC分別為0.794和0.789，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.825）。彭國輝[6]查閱了1976年－2015年研究上尿路結(jié)石清石率的文獻(xiàn)，收集對結(jié)石清除狀態(tài)有價(jià)值的影響因素，主要參考S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)并對評分方法做了調(diào)整，引入解剖分布因素，提出了SHA.LIN協(xié)和評分系統(tǒng)，并收集116名PCNL術(shù)后患者資料進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果無結(jié)石殘留組（8.27±1.62）mm和有結(jié)石殘留組（11.86±1.72）mm間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.07，P=0.000），結(jié)石特征中解剖位置分布和累及腎盞數(shù)與結(jié)石清除率相關(guān)，最大截面積、梗阻程度、經(jīng)皮腎通道長度及結(jié)石CT值與結(jié)石清除率之間均未見相關(guān)性。OKHUNOV等[1]和鐘締等[7]研究認(rèn)為，無結(jié)石殘留組和有結(jié)石殘留組S.T.O.N.E腎結(jié)石總評分、S評分和N評分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，S.T.O.N.E腎結(jié)石總評分（t=-4.95，P=0.000）、S評分（t=-6.08，P=0.000）和N評分（t=-4.21，P=0.000）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與OKHUNOV等[1]和鐘締等[7]研究一致。

目前，S評分和N評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異基本達(dá)成共識，而T評分、O評分和E評分分歧較大。T評分代表結(jié)石中心到體表的距離，一般認(rèn)為通道越長，操作難度越大，影響治療效果。黃金杯等[8]回顧性分析了87例PCNL術(shù)后患者的資料認(rèn)為，體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）升高會增加皮腎通道長度，降低結(jié)石清除率。但周立權(quán)等[9]回顧分析1 791例患者的病例資料，并研究S.T.O.N.E評分在PCNL中的使用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)清除組T為（88.00±14.00）mm，殘留組T為（89.00±13.00）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.26，P=0.207），林劍峰等[10]和陳星等[11]與之結(jié)論相同。彭國輝等[3]對429例行PCNL者進(jìn)行SHA.LIN評分研究，結(jié)果顯示結(jié)石清除組皮腎通道（82.60±14.90）mm，結(jié)石殘留組皮腎通道（76.40±16.20）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.58，P=0.000），結(jié)石殘留組的通道更短一些。本研究中，無結(jié)石殘留組和有結(jié)石殘留組穿刺通道（T）分別為（94.95±17.56）和（88.06±16.51）mm，實(shí)際測量值兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.11，P=0.037），但 T評分（t=1.67，P=0.100）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T評分未能充分反映兩組間的差異。筆者認(rèn)為：①可能由偏倚引起；②T評分的分界值100.00 mm可能不適合中國人；③由于經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的成熟，皮腎通道長度對術(shù)者的影響越來越小。O代表腎積水程度，反映腎功能受損情況以及腎組織結(jié)構(gòu)破壞情況。MOUSAVI-BAHAR等[12]發(fā)現(xiàn)，積水程度與PCNL術(shù)后出血量之間呈負(fù)相關(guān)，隨著積水增多，出血量減少，兩者之間相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鐘東亮等[13]研究683例患者Ⅰ期PCNL術(shù)后結(jié)石殘留情況，共93例出現(xiàn)殘留，其中19例（20.43%）是由于術(shù)中出血造成視野模糊導(dǎo)致。本研究中，不同積水程度的結(jié)石清除率分別為無積水59.09%、輕度積水82.19%、中度積水86.36%和重度積水55.17%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.17，P=0.007）。無積水組和重度積水組清除率接近，輕度積水組和中度積水組接近。分析原因，無積水時(shí)，腎盂腎盞間隙太小，容易出現(xiàn)穿刺失敗或者術(shù)中出血，最終導(dǎo)致結(jié)石殘留；重度積水時(shí)腎盞極度擴(kuò)張變形，碎石過程中較大結(jié)石亦能輕松移位至其他腎盞，尤其是在移位至“平行盞”時(shí)，容易導(dǎo)致結(jié)石殘留；輕度和中度積水時(shí)，腎盂腎盞間隙適中，既能順利穿刺，也能限制較大結(jié)石移動(dòng)，有利于手術(shù)操作。但O評分（t=-1.08，P=0.284）未能充分反應(yīng)組間差異。結(jié)石密度（E）主要反應(yīng)結(jié)石的硬度，用CT值來衡量。本研究中，無論是取核心值，還是取周邊與核心的平均值，CT值的差別并無顯著意義，亦未發(fā)現(xiàn)E評分與結(jié)石清除率相關(guān)。這與潘俊等[5]的研究結(jié)果不一致，與OKHUNOV等[1]、陳星等[11]和AKHAVEIN等[14]的研究結(jié)果一致。

依據(jù)上述分析對S.T.O.N.E.評分進(jìn)行改良，保留S、N、E評分不變。對積水程度重新評分，積水程度反映了腎功能受損情況，同時(shí)也反映了手術(shù)可操作空間（interspaces，I）的大小。規(guī)定輕度積水和中度積水評1分，無積水和重度積水評2分，剔除T評分，引入結(jié)石的位置（location，L）信息。在Guy's腎結(jié)石分級中，也將結(jié)石的位置“中下極”、“上極”予以區(qū)分，認(rèn)為“上極結(jié)石”手術(shù)難度大。本研究以腎上極有無結(jié)石進(jìn)行分組，上極無結(jié)石132例，結(jié)石清除率78.79%，上極有結(jié)石14例，結(jié)石清除率28.57%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.07，P=0.000）。證實(shí)腎上極結(jié)石手術(shù)難度確實(shí)較大。規(guī)定結(jié)石沒有累及腎上極評1分，累及到腎上極評2分，得到改良的S.T.O.N.E（L.I.N.E.S）腎結(jié)石評分系統(tǒng)。無結(jié)石殘留組和有結(jié)石殘留組改良的S.T.O.N.E腎結(jié)石評分分別為（7.35±1.26）分和（9.18±1.64）分，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.27，P=0.000）。通過對比AUC發(fā)現(xiàn)，改良的S.T.O.N.E評分較S.T.O.N.E評分系統(tǒng)具有更高的預(yù)測準(zhǔn)確性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.81，P=0.028）。

綜上所述，通過S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)來預(yù)測PCNL術(shù)后結(jié)石清除狀態(tài)，對結(jié)石清除狀況有顯著作用。改良的S.T.O.N.E評分和S.T.O.N.E腎結(jié)石評分系統(tǒng)均可用來預(yù)測結(jié)石清除狀況，并且改良的S.T.O.N.E評分系統(tǒng)預(yù)測準(zhǔn)確性更高，操作更簡便，有很好的應(yīng)用價(jià)值。由于本文病例數(shù)有限，還需多中心、大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。