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        PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的護理及措施

        2016-11-18 07:27:46陳金鳳馬艷霞王偉超
        關(guān)鍵詞:置管導(dǎo)絲尿激酶

        陳金鳳,馬艷霞,王偉超

        (解放軍第260醫(yī)院頸胸外科,河北 石家莊 050041)

        PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的護理及措施

        陳金鳳,馬艷霞,王偉超

        (解放軍第260醫(yī)院頸胸外科,河北 石家莊 050041)

        PICC置管;靜脈血栓;護理;措施

        經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管簡稱PICC,這是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管,其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。由于它不限制患者的日?;顒?,操作簡單,穿刺成功率高、安全、并發(fā)癥少,能夠安全輸注刺激性強的藥物,留置時間長,更好的保護患者的血管,避免了因治療需要而進行的反復(fù)靜脈穿刺,是腫瘤化療患者長期簡短輸液的首選方法。在我科發(fā)生一例置管后3天發(fā)生靜脈血栓,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        患者女性,56歲,右乳腺癌術(shù)后在第一次化療,化療前評估患者。于2016年3月30日17:00在彩超引導(dǎo)下進行PICC置管。在彩超引導(dǎo)下于貴要靜脈處發(fā)現(xiàn)合適穿刺點,消毒后進行穿刺,穿刺過程順利,有回血,插入導(dǎo)絲時有阻力,稍稍回抽導(dǎo)絲后再次插入導(dǎo)絲仍有阻力且穿刺針處無新鮮回血流出,于是拔出穿刺針并按壓穿刺處。沖洗穿刺針及導(dǎo)絲并消毒待用。再次在彩超引導(dǎo)下找貴腰靜脈,原穿刺點下方找到一相對合適的穿刺部位(再次找時卻很難再發(fā)現(xiàn)合適的血管,找了好久)。進行第二次穿刺,此次穿刺進針順利且送導(dǎo)絲無任何阻力,拔出穿刺針,在穿刺點注射利多卡因0.1 mL局部麻醉。持手術(shù)刀沿導(dǎo)絲上方于導(dǎo)絲平行的角度擴皮置插管鞘組件,拔出導(dǎo)絲時導(dǎo)絲外周斷斷續(xù)續(xù)有血栓形成,自插管鞘置入PICC導(dǎo)管順利,在撤插管鞘時發(fā)現(xiàn)其周圍的血液都已凝固,撤出導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲,修剪導(dǎo)管,安裝連接器,妥善固定。

        2 具體情況

        3月31日上午進行化療藥的輸注,置管后24 h進行常規(guī)更換敷料(此時化療藥已輸入完畢),觀察穿刺點處敷料包扎固定好,無滲出。測量臂圍28 cm。4月1日(置管48 h后)觀察穿刺點處敷料包扎固定好,無滲出。測量臂圍28 cm,給予正常輸液。4月2日(置管75 h后)輸液完畢時晚上約20點左右患者自訴穿刺點上方(接近第一次穿刺的地方)疼痛,觀察疼痛處有淤血,分析是由于第一次穿刺失敗造成皮下淤血。4月3日(置管后90 h)中午11點給予更換敷料,觀察穿刺點處干燥、有雪茄,無分泌物。當日(置管后99 h)晚18:15觀察穿刺點處有滲出,明顯紅腫,疼痛,測量臂圍29 cm,給予彈力繃帶加壓包扎,抬高肢體。20:00滲血停止。4月4日上午患者自訴上肢仍疼痛,皮溫高,觀察穿刺點處有血茄,按壓針眼處有分泌物,送細菌培養(yǎng),給予更換敷料。測量臂圍30 cm,體溫37.6℃。遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢美唑鈉預(yù)防性抗感染治療。4月5日觀察穿刺點周圍皮膚紅腫逐漸減輕,皮溫高,有輕壓痛,穿刺點處有少量淡紅色滲出。測量臂圍31 cm,體溫37℃?;颊唧w溫未升高,考慮有血栓形成的可能。檢查左上肢血管彩超示:左側(cè)腋靜脈及貴腰靜脈內(nèi)血栓形成。根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑給予尿激酶5000 U/ml沖擊療法、皮下注射低分子肝素鈣5000單位,2/d,以及口服阿司匹林溶栓治療,預(yù)防血栓脫落,繼續(xù)給予頭孢美唑鈉預(yù)防性抗感染治療。4月6日,觀察穿刺點周圍皮膚紅腫明顯減輕,皮溫降低,有輕壓痛,無滲出。測量臂圍29 cm。細菌培養(yǎng)結(jié)果示:無細菌生長。復(fù)查左上肢彩超示無明顯改善,繼續(xù)給予尿激酶溶栓治療等,余治療不變。

        日期 臂圍 紅腫 穿刺點 皮溫分泌物 雪茄 壓痛左上肢2016-3-30 28 無 無 無 無 正常2016-3-31 28 無 無 有 無 正常2016-4-1 28 無 無 有 無 正常2016-4-2 28 無 無 有 穿刺點上方有 正常2016-4-3 29 明顯 無 有 不能耐受 正常2016-4-4 30 明顯 少量淡紅色 無 不能耐受 高2016-4-5 31 逐漸減輕 少量淡紅色 無 能耐受 高2016-4-6 29 明顯減輕 無 無 能耐受 降低

        3 討 論

        3.1 病情觀察

        (1)穿刺點:有無紅、腫、熱、痛、液體外滲或出血。(2)上肢臂圍:治療期間或維護時,注意測量臂圍。(3)導(dǎo)管使用情況:有輸液沖管無阻力。(4)全身癥狀:有無輸液后發(fā)熱寒戰(zhàn)或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染的癥狀。(5)相關(guān)性檢查:彩超。X線攝片定位等。

        3.2 溶栓治療

        (1)負壓注射:連接一個三通開關(guān)于PICC導(dǎo)管上,用一個空注射器20 mL連接其中一個開關(guān)上,使用另一個溶有尿激酶的20 mL注射器連接另外一個開關(guān)上(尿激酶濃度5000 U/mL)。最好連接時將空注射器與導(dǎo)管成一條直線。先打開空注射器這處開關(guān),用一個抽吸的力使導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負壓,然后關(guān)閉此開關(guān);再打開連有尿激酶注射器處的開關(guān),使尿激酶被吸入導(dǎo)管內(nèi),以達到溶栓的作用。反復(fù)操作,以便血栓溶解。待抽吸過程中,抽出活動性回血,以代表溶栓成功。此時更換含有生理鹽水的注射器脈沖式?jīng)_管,更換肝素帽,正壓封管。(2)抽血化驗,血凝三項指標。(3)聯(lián)合使用低分子肝素鈣皮下注射、口服阿司匹林,治療導(dǎo)管外血管內(nèi)血栓的形成。

        3.3 拔管

        (1)如若導(dǎo)管內(nèi)溶栓失敗,建議拔管。(2)復(fù)查彩超示:導(dǎo)管外血管內(nèi)血栓形成,合理應(yīng)用活血化瘀藥物,待血栓溶解后方可拔管。(3)嚴格無菌操作。(4)拔管過程,用力均勻,拔管困難者,不可強力拔出,可指導(dǎo)患者放松或熱敷該肢體,促進血管擴張。拔管時不可按壓穿刺部位,防止拔管過程中人為造成導(dǎo)管外壁附著血栓脫落入血,引起栓塞。(5)拔出導(dǎo)管瞬間應(yīng)立刻按壓穿刺點,防止空氣進入,造成空氣栓塞。(6)完全拔出導(dǎo)管后,觀察導(dǎo)管的完整性。

        PICC作為遠期治療的血管通道,在臨床治療過程中廣泛應(yīng)用,尤其是長期輸液和化療的患者,避免重復(fù)穿刺和刺激性強藥物對血管的損傷。護理人員掌握規(guī)范的維護、并發(fā)癥的預(yù)防和護理措施,重視對患者的宣教,可以有效延長導(dǎo)管的使用壽命,降低并發(fā)癥發(fā)生率,從而提高患者的生活質(zhì)量。

        [1] 趙改婷,雷zheng,劉思文,張衛(wèi)紅.《輸液治療護理與實踐》.

        [2] 陳 柳,黃麗如,鄭素芬,付江瑜.腫瘤患者PICC置管并發(fā)靜脈血栓的原因分析及護理對策[J].中國腫瘤外科雜志,2015,06:406-408.

        [3] 何乾英,唐忠敏,覃秀玉,韓忠秀,覃學(xué)燕,周小梅.PICC置管后致靜脈血栓的護理[J].蛇志,2016,01:95-97.

        [4] 周蘭鳳.腫瘤患者PICC置管并發(fā)靜脈血栓的影響因素及護理對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,34:191-192.

        本文編輯:孫春宇

        R473.73

        A

        ISSN.2096-2479.2016.05.190.02

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