馮鵬玖，趙志鋼，梁艷華，曹曉晟，毛永毅

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 1.麻醉科；2.肺病科，廣西 柳州 545001）

舒適化、人性化和改善就醫(yī)體驗是近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的一個重要要求。纖維支氣管鏡作為肺部疾病的診斷篩查手段越來越受到重視，但會在不同程度上引起患者疼痛不適，降低就醫(yī)體驗，甚至誘發(fā)或加重并發(fā)疾病，所以常常需要麻醉醫(yī)生的參與。由于共爭氣道、麻醉風(fēng)險大等問題，纖維支氣管鏡麻醉開展并不普遍。目前，高頻噴射通氣已經(jīng)逐漸應(yīng)用到臨床纖維支氣管鏡檢中，為纖支鏡檢查麻醉通氣管理提供了新思路，但尚存在一些問題。本文就高頻噴射通氣對老年患者血氣結(jié)果的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2018年5月在本院肺病科住院的患者102例，隨機分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組中，男31例，女20例，年齡65～92歲，平均（76.8±6.9）歲，體重42～78 kg，平均（66.8±11.2）kg。對照組中，男32例，女19例，年齡65～91歲，平均（73.6±6.5）歲，體重44～79 kg，平均（68.4±10.6）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡≥65歲；②均采用無痛苦纖維支氣管鏡檢查；③本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬對本次研究知情同意。排除標準：①相關(guān)藥物過敏；②精神疾病和語言障礙；③肺部手術(shù)史；④術(shù)前有二氧化碳CO2潴留或低氧血癥；⑤檢查時間小于10 min或超過30 min者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備常規(guī)禁食6 h，禁水2 h。每位患者備雙鼻吸氧導(dǎo)管1套，鼻咽通氣道一只，自制噴射導(dǎo)管一套，高頻噴射呼吸機待機（江西省特力麻醉呼吸設(shè)備有限公司，TKR 300），多功能麻醉機和氣管插管備用。

1.2.2 麻醉方法患者在等候室內(nèi)常規(guī)丁卡因噴喉噴鼻2次，呋麻液滴鼻?；颊呷肜w支鏡室后立即鼻導(dǎo)管吸氧，流量3 L/min，吸氧時間5 min，期間套管針開通外周靜脈、復(fù)方氯化鈉注射液500 ml靜脈維持。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。使用雙微泵靜脈給藥，右美托咪定按4μg/（kg·h）的速度，總量為0.4μg/kg，去甲腎上腺素0.01～0.50μg/（kg·min），維持收縮壓在 120 ～ 150 mmHg。隨后順次靜注舒芬太尼0.1μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg，以丙泊酚2 mg/（kg·h）泵注維持麻醉?；颊呷胨笕サ粑鯇?dǎo)管，從一側(cè)鼻孔置入鼻咽通氣道，若體動或嗆咳，則再次靜注丙泊酚0.5 mg/kg。噴射導(dǎo)管通過鼻咽通氣道繼續(xù)噴射給氧，導(dǎo)管置入深度與鼻咽通氣道長度相同，導(dǎo)管另一端接高頻噴射呼吸機，純氧驅(qū)動，驅(qū)動壓0.15 MPa。觀察組噴射頻率60次/min，對照組應(yīng)用噴射頻率25次/min。進鏡時在喉頭及氣管內(nèi)再次2.0%利多卡因噴灑。纖支鏡檢結(jié)束后過床，停止噴射給氧，患者轉(zhuǎn)移至復(fù)蘇室繼續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，待患者清醒后拔出鼻咽通氣管。

1.2.3 觀察指標和評價標準在患者麻醉開始前及噴射通氣10 min后，分別抽取股動脈血進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）情況。制定通氣效果評價標準：①較滿意：PaO2＞150 mmHg，PaCO2＜45 mmHg；②滿意 ：100 mmHg＜PaO2＜150 mmHg，45 mmHg＜PaCO2＜55 mmHg； ③不滿意 ：PaO2＜100 mmHg，PaCO2＞55 mmHg。總體滿意度=（①+②）/（①+②+③）×100%。記錄嗆咳、呼吸抑制、體動反應(yīng)和CO2蓄積等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。記錄丙泊酚用量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用百分率表示，使用χ2檢驗，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血氣值及丙泊酚用量比較

血氣值組間比較，麻醉前和噴射通氣10 min后PaO2、PaCO2和 SaO2的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。血氣值組內(nèi)比較，噴射通氣10 min后PaO2、PaCO2、SaO2都有明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)中PaO2均大于100 mmHg，觀察組有2例、對照組有5例PaCO2大于55 mmHg，但都不超過65 mmHg。觀察組丙泊酚用量為（76.8±17.5）mg，對照組（74.0±22.8）mg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組與對照組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者通氣滿意度比較

觀察組通氣效果總體滿意度96.1%，高于對照組90.2%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者動脈血氣結(jié)果比較 （±s）Table1 Comparison of arterial blood gases results between the two groups （±s）

表1 兩組患者動脈血氣結(jié)果比較 （±s）Table1 Comparison of arterial blood gases results between the two groups （±s）

注：?與麻醉前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

噴射通氣10 min PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/% PaO2/mmHg PaCO2/mmHg SaO2/%觀察組（n =51） 75.6±6.5 37.4±5.6 95.4±3.1 190.6±36.5? 42.4±7.6? 98.7±1.2?對照組（n =51） 75.5±6.7 38.3±5.8 95.6±3.3 186.5±38.7? 44.3±6.8? 98.6±1.3?t值 0.65 0.48 0.58 0.55 10.33 0.82 P值 0.284 0.362 0.347 0.351 0.201 0.152麻醉前組別

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 例（%）Table2 Comparison of adverse reactions between the two groups n（%）

表3 兩組患者通氣滿意度比較 例（%）Table3 Comparison of ventilation satisfaction between the two groups n（%）

3 討論

近年來，肺部疾病的發(fā)病率日益上升，越來越多的患者需要行纖維支氣管鏡檢查，無痛苦纖維支氣管檢查的需求也越來越大。臨床麻醉面臨的一個共性問題是麻醉醫(yī)師與操作者共爭氣道，從操作者的角度，麻醉稍深一點，患者配合度高、不良體驗少；從麻醉醫(yī)生的角度，麻醉深容易造成氣道管理困難[1-2]。因此，在不影響檢查醫(yī)生操作、不中斷手術(shù)進程的情況下，保證連續(xù)給氧、避免嚴重CO2蓄積和讓患者安全舒適是纖支鏡麻醉管理的核心問題。

目前，用于纖支鏡檢查麻醉的供氧方法有鼻導(dǎo)管吸氧、麻醉機面罩給氧、特殊面罩給氧、喉罩和高頻噴射等[3-5]。常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧在遇到上呼吸道梗阻和窒息時無法主動輔助通氣，在臨床麻醉過程中是不提倡的一種方法。麻醉機雖然能主動加壓給氧，但普通麻醉面罩妨礙操作而不適用，特殊面罩價格貴且影響操作，從而推廣不普遍。喉罩在氣道異物取出和氣管支架置入等刺激比較大的手術(shù)麻醉中有明顯優(yōu)勢，但在常規(guī)纖支鏡檢查麻醉中因價格問題、麻醉藥用量大和復(fù)蘇及周轉(zhuǎn)慢等問題使用不廣泛。郭棟偉等[6]使用高頻噴射通氣法進行纖支鏡麻醉管理，發(fā)現(xiàn)該方法能提供滿意的氧供而CO2蓄積發(fā)生率低。有學(xué)者采用鼻咽通氣管與高頻噴射通氣聯(lián)合使用，即使一些容易發(fā)生氣道梗阻的患者，如睡眠呼吸暫停綜合征患者，也能安全地完成內(nèi)鏡檢查[7-9]。本研究使用特制噴射導(dǎo)管聯(lián)合鼻咽通氣管，同時解決了麻醉引起的上呼吸道梗阻和不間斷高壓氧供問題，兩組患者中沒有PaO2低于100 mmHg者，充分說明了高頻噴射通氣的給氧效能。兩組噴射頻率不同，但供氧效果相同，提示噴射頻率可能不是影響氧供效果的決定因素，即高頻噴射呼吸機不一定非要采用高頻率噴射。

重癥及老年患者纖支鏡檢查對呼吸管理要求嚴格[10]。充分的鼻、咽喉、氣管內(nèi)噴灑局麻藥物可以減少靜脈麻醉藥用量，減少呼吸抑制。右美托咪定不抑制呼吸，老年人在此基礎(chǔ)上使用小劑量丙泊酚和舒芬太尼即可達到入睡、無記憶和舒適。預(yù)先置入的鼻咽通氣管可以預(yù)防氣道梗阻，經(jīng)鼻咽管置入噴射導(dǎo)管使得氧氣近喉部噴射，縮短噴射距離，增強給氧壓力，強化類似呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）效果。本研究中，患者雖然有嗆咳、呼吸抑制和體動反應(yīng)，但發(fā)生率僅在10.0%左右。而輕微的體動反應(yīng)如不影響操作可不處理或追加小劑量丙泊酚即可。兩組患者CO2蓄積發(fā)生率為7.8%和13.7%，但程度不嚴重且時間較短，患者無特殊表現(xiàn)，不需特別處理，檢查結(jié)束停藥后自然恢復(fù)。對于本研究中出現(xiàn)的高CO2血癥，筆者認為，雖然以往認為高頻噴射通氣能促進CO2排除，但在纖支鏡檢查的麻醉狀態(tài)下，呼吸抑制及氣道人為變窄引起的通氣不足，可能導(dǎo)致高頻噴射通氣促CO2排出效應(yīng)降低，噴神頻率的高低也不是引起CO2分壓變化的決定因素。筆者的經(jīng)驗提示：應(yīng)該注意避免麻醉過深、傾灌式給藥引起呼吸抑制和通氣不足，應(yīng)隨時聽診喉頭噴射音、雙肺呼吸音，并觀察呼吸幅度，保證患者自主呼吸、通氣可靠，必要時做血氣分析，以確?；颊甙踩?。

綜上所述，在適當?shù)穆樽砩疃群捅Ａ糇灾骱粑那闆r下，高頻噴射通氣機可以為老年纖維支氣管鏡檢查麻醉提供可靠的氧供，如何有效便捷地監(jiān)測PaCO2和預(yù)防CO2蓄積，有待進一步研究。