夏譽 葉素貞

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應，當病情進一步發(fā)展可導致器官功能障礙或組織低灌注，經(jīng)充分的液體復蘇仍持續(xù)存在組織低灌注情況會演變?yōu)槟摱拘孕菘薣1]。盡管目前廣泛使用抗生素進行治療，但膿毒癥依舊是威脅人類健康的難治性疾病，尤其是膿毒性休克的死亡率更是高達20%～50%[2]。早期判斷評估膿毒癥患者的病情有利于改善其預后。膿毒癥時炎癥細胞激活產(chǎn)生大量活性氧物質（reactive oxygen species，ROS），導致機體的氧化和抗氧化失衡。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）可以特異性清除體內ROS，但膿毒癥時SOD被大量消耗，體內大量聚集的ROS導致細胞發(fā)生氧化損傷。目前已發(fā)現(xiàn)SOD是最主要的抗氧化劑，其濃度與器官受損程度相關，且便于快速及重復測量[3]。本研究旨在探討SOD水平對膿毒癥病情及預后的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年5月至9月本院急診科收住的膿毒癥患者78例，男45例，女 33例，年齡18～91（62.26±15.84）歲；并選取本院健康體檢者20例為對照組，男12例，女 8 例，年齡 24～89（54.65±16.93）歲。兩組受試者的性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。納入標準：膿毒癥及膿毒性休克臨床診斷依據(jù)《2012國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克診治指南》[1]。排除標準：惡性腫瘤、自身免疫性疾病、妊娠及哺乳期婦女、年齡＜18歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬同意。

1.2 檢測項目及方法 膿毒癥患者入院24h內、對照組于體檢時抽取靜脈血10ml，不抗凝，室溫下凝固后5 000g×5min離心，取上層血清，置于-20℃保存，檢測SOD、血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、肌酐（Cr），膿毒癥患者并檢測降鈣素原（PCT）、乳酸（LAC）水平。血清SOD水平測定采用ELISA法，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。檢測步驟嚴格按照試劑盒說明操作。

1.3 膿毒癥患者分組 根據(jù)患者是否發(fā)生休克分為膿毒癥未休克組54例和膿毒癥休克組24例；根據(jù)患者28d的生存情況，隨訪28d后仍存活的患者為存活組，院內死亡或自動出院后28d內死亡者為死亡組。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman相關。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥組與對照組的SOD水平和炎癥指標比較 與對照組相比，膿毒癥患者的SOD水平明顯降低，而WBC、PT、APTT、FIB、Cr明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表 1。

表1 膿毒癥組與對照組SOD水平和炎癥指標比較

2.2 膿毒癥休克組與未休克組SOD水平和炎癥指標比較 膿毒癥患者休克組與未休克組比較，SOD水平明顯降低，而 PT、Cr、CRP、PCT、LAC 相比于未休克組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者的FIB、WBC、APTT 均無統(tǒng)計學差異（均 P ＞0.05），見表2。

表2 膿毒癥休克組與未休克組SOD水平和炎癥指標比較

2.3 膿毒癥存活組與死亡組SOD水平和炎癥指標比較存活組72例，死亡組6例。膿毒癥死亡組患者的PT、Cr、PCT、LAC、CRP明顯低于存活組，均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）；兩組間的 WBC、SOD、APTT、FIB 比較均無統(tǒng)計學差異（均 P ＞0.05），見表3。

表3 膿毒癥存活組與死亡組SOD水平和炎癥指標比較

2.4 膿毒癥患者 SOD 水平與 FIB、Cr、CRP、PCT關系分析 膿毒癥患者的SOD水平與FIB、Cr、CRP、PCT呈負相關（r=-0.244、-0.267、-0.309、-0.243，均P＜0.05）。

3 討論

膿毒休克是重癥監(jiān)護室患者死亡的主要原因，其病理生理機制主要表現(xiàn)為巨噬細胞和中性粒細胞產(chǎn)生大量的活性氧自由基ROS和炎癥因子，過量的ROS形成以及抗氧化功能障礙，促炎和抗炎反應失衡，導致器官功能不全、脂質過氧化以及DNA損傷[4-5]。研究表明，膿毒癥患者的血清CRP、PCT明顯升高，可以作為膿毒癥可靠的診斷及預后評估指標，而PCT的靈敏度和特異度更是優(yōu)于CRP[6-7]。膿毒癥患者PCT升高，并且與疾病嚴重程度及預后相關，已將其作為膿毒癥的診斷標準之一[1]。SOD是主要的特異性清除體內氧自由基的抗氧化物酶，發(fā)生膿毒癥時SOD被大量消耗，催化超氧自由基轉化為過氧化氫，最終分解為無害的水[8]。膿毒癥患者的抗氧化能力降低，并且隨著病情進展，SOD水平進一步降低，從而導致血管內皮損傷、血管內凝血直至器官功能衰竭、死亡[9]。

既往研究顯示，膿毒癥患者的CRP、PCT明顯高于對照組，可以作為早期膿毒癥感染的診斷指標，并且對評估膿毒癥患者的病情有幫助[10]。趙倩等[11]研究表明，在APACHEⅡ評分的基礎上聯(lián)合PCT測定，可以更加準確的評估膿毒癥患者病情及預后情況，并且可以評估膿毒癥合并多臟器功能不全風險。我國一項對ICU住院患者的研究顯示，約54.7%的膿毒癥患者發(fā)生急性腎功能不全，而且急性腎功能不全是膿毒癥患者病死率的獨立危險因素[12]。蘆丁可以通過調節(jié)腎臟的氧化應激、炎癥和凋亡，如使腎臟NF-κB、TOLL樣受體4、COX2、IL-6等介質恢復正常水平，改善膿毒癥的急性腎功能損害[13]。本研究結果與以往研究一致，膿毒癥患者的PT、APTT和Cr水平相比于對照組明顯升高，膿毒性休克組的PCT、CRP、Cr和PT明顯高于未休克組，表明膿毒癥組的炎癥因子大量釋放，產(chǎn)生炎癥高反應，并引起急性腎功能不全和凝血障礙等多臟器功能不全。

本研究還發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的血清SOD水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明膿毒癥SOD被大量消耗，導致氧自由基清除障礙，與以往研究相似[8]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥肺炎患者血漿SOD、CRP、PCT水平明顯低于單純肺炎未發(fā)生膿毒癥患者，且與CRP、PCT呈負相關，與膿毒癥的病情相關聯(lián)[9]。膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能不全時，產(chǎn)生大量氧自由基引起脂質過氧化，導致氧化損傷，血清SOD水平明顯降低，經(jīng)過治療后血清SOD水平明顯升高，可以改善膿毒癥患者腎功能[14]。膿毒癥小鼠合并急性肺損傷時，相比于無肺損傷組，肺組織中的SOD水平明顯降低，通過減少炎癥反應和氧化應激逆轉SOD水平，可以起到保護肺組織功能[15]。此外，Li等[16]發(fā)現(xiàn)，通過逆轉因膿毒癥氧化應激而導致的SOD水平降低，從而改善膿毒癥引起肺損害。

但以往研究集中在分析膿毒癥與對照組間的SOD水平測定，對SOD評估膿毒癥休克及預后影響因素報道較少。在此基礎上，本研究進一步研究探討膿毒癥休克患者與未發(fā)生休克膿毒癥患者SOD水平變化對膿毒癥患者病情評估和預后影響。結果發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克患者的SOD水平較膿毒癥未休克患者降低更加明顯，而且血清SOD水平與PCT、CRP、Cr和休克時間呈負相關，表明SOD水平與膿毒癥病情嚴重程度相關。以往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥合并肺損傷的患者，相比于單純膿毒癥，其血清SOD水平降低[17]。烏司他丁通過抑制JNK/c-Jun磷酸化途徑，減少膿毒癥ROS的產(chǎn)生，調節(jié)SOD水平保護血管內皮細胞損害[18]。因此，血清SOD水平可以作為預測膿毒癥患者病情發(fā)展的指標。

本研究中膿毒癥患者死亡組與存活組的PT、Cr、CRP、PCT、LAC有明顯差異，這與以往的研究一致[9]。雖然膿毒癥死亡組與存活組相比，SOD水平更低，有進一步降低的趨勢，但兩組間無明顯統(tǒng)計學差異，可能與本研究樣本量偏少有關。這也是本研究的不足之處。

總之，膿毒癥時炎癥介質大量釋放，炎癥指標明顯升高，促使ROS大量生成，SOD被大量消耗，活性明顯降低，且SOD活性與PCT、CRP、Cr和FIB呈負相關。膿毒癥休克患者合并臟器功能不全時，SOD水平降低更明顯，可以作為評估膿毒癥預后趨勢的指標。