劉鴻芹 陳奇勛 張銳 盛一平 謝偉群

近年來，食管癌仍然是我國嚴重的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要治療手段，而誤吸是食管癌圍術(shù)期嚴重的并發(fā)癥之一[1-2]。所謂誤吸，是指進食或非進食時，有數(shù)量不一的食物以及口腔、咽部物質(zhì)如分泌物、細菌、有毒物質(zhì)或胃食管反流物等進入到聲口下的氣道[3-4]。誤吸會造成吸入性肺炎、呼吸循環(huán)衰竭等后果，嚴重影響食管癌患者的預(yù)后和康復(fù)[5-6]。食管癌術(shù)后誤吸屬于隱匿性誤吸，預(yù)防是管理的關(guān)鍵，臨床上并無合適的誤吸普查方法[7]，有報道稱臨床護士使用洼田飲水實驗等方法進行評估，但其特異度和靈敏度有待商榷。因此，研制出科學(xué)的食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險因素評估量表勢在必行。本研究基于德爾斐法和層次分析法，自行設(shè)計食管癌術(shù)后患者誤吸危險因素評估表，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 組建誤吸課題組 本課題組由17位成員組成，包括1位ICU醫(yī)生，11位護理責(zé)任組長，5位胸外科醫(yī)生。課題組主要職責(zé)如下：擬定食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險評估量表條目池，選定相關(guān)專家，編制咨詢表，分析、討論和修改咨詢結(jié)果。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 初步擬定指標 查閱文獻和小組討論后，課題組初步擬定食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險評估表。以食管癌手術(shù)、誤吸、吸入性肺炎、鼻胃管、鼻飼管、胃腸減壓、危險因素等為關(guān)鍵詞，檢索 PubMed、Cochrane、CINAHL、CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫，查閱2010年至今有關(guān)食管癌術(shù)后誤吸危險因素研究的文獻。課題組歸納、總結(jié)、整理現(xiàn)有資料后，初擬食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險評估表，逐條討論、分析后，確立了18個一級指標，62個二級指標。

1.3 通過德爾斐法進一步篩選指標

1.3.1 選擇咨詢專家 選定專家時充分考慮了代表性和權(quán)威性，本研究選取護理責(zé)任組長、ICU醫(yī)生、胸外科醫(yī)生等作為咨詢專家。專家納入標準：（1）本領(lǐng)域相關(guān)工作經(jīng)驗超過10年；（2）中級以上職稱或碩士學(xué)歷；（3）熟悉誤吸的管理，有豐富的臨床經(jīng)驗。

1.3.2 德爾斐專家咨詢 采取發(fā)放問卷形式進行德爾斐專家咨詢。問卷包括前言、專家基本情況調(diào)查表、食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險評估表、熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表等。食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險評估表中，采用Likert5級評分法評估各條目的“重要性”及“合適性”，“很重要”“很合適”賦分為5分，“不重要”“不合適”賦分為1分，記錄專家的不同意見。專家的熟悉程度包括不熟悉到很熟悉5級，賦分為0.2分到1分；判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、個人直覺4個維度，根據(jù)影響程度大小將其維度分為大、中、小3個層次，賦值情況為理論分析（0.30、0.20、0.10），實踐經(jīng)驗（0.5、0.40、0.30），同行了解（0.10、0.10、0.10）,個人直覺（0.10、0.10、0.10），建議專家2周內(nèi)答復(fù)問卷。首輪咨詢結(jié)束，課題組整合分析表格后，形成下一輪專家咨詢問卷。再次咨詢結(jié)束后，專家意見基本統(tǒng)一，結(jié)束咨詢。

1.3.3 條目刪除與保留 當重要性賦值均數(shù)＞3.50、滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25，且專家同意時才予以保留。首輪咨詢時專家建議刪除的項目需刪除一半，次輪咨詢時刪除80%，爭議較大條目的去留須經(jīng)集體討論后決定。1.4 層次分析法確立指標權(quán)重 使用層次分析法確立權(quán)重，具體過程如下：（1）模型的建立。將食管癌術(shù)后誤吸危險因素評估量表劃為遞階的3個層次結(jié)構(gòu)：目標層、準則層、指標層，目標層Z指總目標，準則層A指一級指標，指標層C指次級指標。（2）建立評估表判斷矩陣，通常采用Saaty提出的九分位比例標度確立。（3）確立初始權(quán)重系數(shù)和歸一化權(quán)重系數(shù)。（4）層次單排序及一致性檢驗。常用判斷矩陣一致性指標（CI）和隨機一致性比率（CR）進行檢驗，CR=CI/RI（RI為平均隨機一致性指標），CR＜0.10時，權(quán)重系數(shù)可接受，且CR越小，判斷矩陣的一致性越好，各級指標各項權(quán)重判斷無邏輯錯誤，層次單排序具有滿意的一致性，結(jié)果可用于決策分析。（5）層次總排序及一致性檢驗：CR＜0.10時，一致性達標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0、Matlab統(tǒng)計軟件。專家積極性用問卷回收率表示。權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）描述；對某條目判斷的一致性，用變異系數(shù)（CV）表示；所有條目意見協(xié)調(diào)度用Kendall′s W協(xié)調(diào)系數(shù)表示。使用Matlab統(tǒng)計軟件確立各指標權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家應(yīng)答率和權(quán)威程度 本研究中，兩輪咨詢的應(yīng)答率分別為 100%（17/17）和 94.1%（16/17），提出修改意見的比率為 70.6%（12/17）和 50.0%（8/16）。

專家權(quán)威程度是由學(xué)術(shù)造詣（q1）、對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)（q2）及指標熟悉程度（q3）等決定。學(xué)術(shù)造詣（q1）的基礎(chǔ)是技術(shù)職稱，賦值情況為：正高級（1.0）、副高級（0.9）、中級（0.7）、其他（0.5）。專家權(quán)威程度系數(shù) q=（q1+q2+q3）/3，兩輪咨詢中專家權(quán)威系數(shù)分別為0.875、0.867，信度較好，見表1。

表1 兩輪專家權(quán)威系數(shù)

2.2 專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢后，課題組結(jié)合專家意見進行討論，對初始量表進行修改或刪除。初始量表中的年齡、誤吸好發(fā)時段、營養(yǎng)管狀況、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、用藥情況等一級指標的變異系數(shù)＞0.25。專家主要提出以下意見：（1）二級指標中僅需保留與誤吸相關(guān)的危險因素，無須對危險因素進行分級；（2）手術(shù)各因素與誤吸相關(guān)的部分是：食管癌管狀胃直徑、是否使用吻合器、術(shù)中麻醉插管時間、患者術(shù)后是否出現(xiàn)聲嘶；（3）補充了胃鏡檢查、外出轉(zhuǎn)運等危險因素；（4）一級指標過于分散。

課題組采取了下列針對性措施：（1）一級指標：增加了臨床檢查，見表2；（2）二級指標：二級指標不分等級，只陳述危險因素，部分修改見表3。最終確定了5個一級指標，30個二級指標的評估量表。

表2 一級指標德爾斐咨詢

表3 二級指標德爾斐咨詢（部分）

2.3 使用層次分析法確立指標權(quán)重 按照九級判斷尺度表打分，獲得一級指標和二級指標的具體判斷矩陣，然后利用Matlab 7.0軟件，進行擬合編程，計算出各級指標的初始權(quán)重系數(shù)和歸一化權(quán)重系數(shù)，見表4。

2.4 各級指標層次總排序及一致性檢驗 本研究中，各個指標的判斷矩陣CR值均＜0.1，說明各個指標的判斷矩陣是由專家打分文件數(shù)據(jù)總結(jié)得到的，判斷矩陣中的數(shù)值滿足重要性邏輯，結(jié)果可信。最后對總體的層次結(jié)構(gòu)進行一致性檢驗，結(jié)果如下：CI=0.0416，RI=1.1827，CR=CI/RI=0.0352，發(fā)現(xiàn)總層次CR=0.0352，小于一致性標準0.1，說明總層次滿足一致性檢驗要求，具有滿意的一致性。各級指標層次總排序及一致性檢驗結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 開發(fā)食管癌術(shù)后誤吸評估量表的必要性 誤吸是食管癌圍手術(shù)期嚴重的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的重要誘因。由于食管癌術(shù)后誤吸危險因素復(fù)雜且難以去除，食管癌誤吸管理的關(guān)鍵是預(yù)防，基礎(chǔ)是準確、有效的篩查和評估。然而，目前并無適合普查和篩查食管癌術(shù)后誤吸的有效手段，醫(yī)務(wù)人員的診斷依據(jù)往往是臨床表現(xiàn)和影像檢查結(jié)果。腦卒中和機械通氣領(lǐng)域中，研究者開發(fā)出若干誤吸評估量表，但其特異度和靈敏度均有待商榷[6]。因此，現(xiàn)階段有必要構(gòu)建預(yù)測效能滿意的食管癌術(shù)后誤吸危險因素評估量表，為誤吸篩查及預(yù)防提供依據(jù)。

3.2 合理的指標體系構(gòu)建的核心是研究方法 本次危險因素評估表綜合了定性和定量研究的優(yōu)勢。德爾菲法是定性評估的代表，其核心是咨詢專家選定[8]。本研究中，經(jīng)由小組討論確立了專家入選標準。選取的均為胸部腫瘤外科治療和護理領(lǐng)域的專家，具有較高的學(xué)歷和職稱，在所從事的領(lǐng)域有較高的理論和實踐水平。兩輪專家咨詢后，權(quán)威程度為0.867，提示專家對所選內(nèi)容有把握。兩次咨詢應(yīng)答率為100%、94.1%，所選專家積極參與本研究。協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.410和0.497（均P＜0.01），專家意見一致。

表4 食管癌術(shù)后誤吸危險因素評估量表及權(quán)重系數(shù)

表5 各級別指標一致性檢驗

層次分析法集定性與定量測量于一身，基礎(chǔ)是多目標決策分析法，目標是改變認知模糊性或非精確性。層次分析法過程中，多元認知對象被視為一個整體，各要素被分割成互相聯(lián)系的單元以實現(xiàn)條理化，通過對各層次的模糊判斷確立權(quán)系數(shù)，即權(quán)重[9]。為了使專家判斷的主觀數(shù)據(jù)更加科學(xué)，采用層次分析法對專家的主觀判斷進行統(tǒng)計學(xué)處理，客觀度量指標的相對重要程度，兼顧主管和客觀評價[10]。本研究采用層次分析法軟件所得出的指標單排序和總排序的一致性檢驗結(jié)果均具有滿意的一致性（均CR＜0.10），各指標層次清晰，權(quán)重邏輯性可靠，結(jié)果客觀、可信。

3.3 量表內(nèi)涵及各指標權(quán)重分析 任何導(dǎo)致咳嗽反射減弱、會厭關(guān)閉不全、消化道內(nèi)壓力增加、口咽部或消化道分泌物或致病菌增加的因素都是誤吸的誘因[11]。研究者綜述國內(nèi)外研究后發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后誤吸的原因與患者自身因素、手術(shù)麻醉因素、腸內(nèi)營養(yǎng)因素、經(jīng)口進食因素、檢查因素等相關(guān)。

3.3.1 自身因素 誤吸的獨立預(yù)測因子包括年齡、并發(fā)癥、誤吸史、反流性消化道疾病等[12]。誤吸史是誤吸的重要危險因素，陶勝茹等[13]發(fā)現(xiàn)，有誤吸史的患者再誤吸的風(fēng)險是無誤吸患者的142.56倍。高齡、合并低血鉀低血鈉、反流性消化道疾病均會限制吞咽和咳嗽反射、胃內(nèi)容物排空等。除了上述誤吸機制解釋，文獻研究也提供了相關(guān)流行病學(xué)依據(jù)[14-15]。

3.3.2 手術(shù)麻醉因素 手術(shù)麻醉因素包括手術(shù)時間、喉返神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的聲嘶、術(shù)后吞咽障礙、胃-食管-咽反流、胃排空延遲、胸胃氣道瘺、麻醉拔管等[16-18]，上述因素導(dǎo)致呼吸道分泌物增多、咽喉黏膜壓迫、咳嗽反射受損、胃排空障礙等，從而誘發(fā)誤吸。

3.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)因素 腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的危險因素主要包括聲嘶[19]、咳嗽受限、鼻胃管[20]、體位不當[21]、胃潴留與胃內(nèi)容物濃度大、使用抑酸劑等[22]。聲嘶意味著食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷或麻痹和吞咽功能受損，食管癌術(shù)后約30%～80%的患者會發(fā)生喉返神經(jīng)損傷[23]?？人苑瓷涫欠乐拐`吸的天然“屏障”，咳嗽反射受損與術(shù)后肺炎發(fā)病率和嚴重程度呈正相關(guān)[24]。由于術(shù)中咳嗽相關(guān)肌群和神經(jīng)損傷及術(shù)后疼痛等因素，患者的咳嗽反射勢必受損[25]。食管癌術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓管、營養(yǎng)管等，會壓迫咽部黏膜導(dǎo)致分泌物增多，限制聲門和食管下段括約肌關(guān)閉[26]，是誤吸的高危因素，發(fā)生移位或脫出時更甚。體位會影響腹腔內(nèi)壓力和消化道內(nèi)容物反流。合理的床頭抬高角度，可促使消化道內(nèi)容物排空，同時使膈肌下沉，擴大胸腔空間，改善呼吸運動。文獻指出，床頭抬高角度為30°～45°時機械通氣患者嗆咳率和肺炎的發(fā)生率明顯低于30°患者[27]。胃潴留與胃殘余量：胃殘余量是評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受及胃排空能力的有效指標，有研究者認為，胃殘余量＞150ml是危重患者誤吸的獨立預(yù)測因素[28]。但也有研究者表示，較之胃殘余量，胃內(nèi)容物濃度較大者更易發(fā)生誤吸[26]，但目前臨床尚無有效實用的手段測量胃內(nèi)容物濃度。抑酸劑：關(guān)于抑酸劑的應(yīng)用是否誘發(fā)誤吸，研究者意見不一。有研究者認為抑酸劑是呼吸機相關(guān)性肺炎和腦卒中患者肺炎的獨立危險因素[28]，因此，有必要繼續(xù)探究抑酸劑和誤吸的關(guān)系。

3.3.4 經(jīng)口進食因素 食管癌術(shù)中經(jīng)口進食初期易引起反流、嗆咳、飽脹感等，發(fā)生率分別為3%～26.8%、14.6%、17.1%，原因如下：胃代食管后，食管-胃角的活瓣作用不再；膈肌上的食管裂孔無鉗閉功能；中上段食管癌根治術(shù)行淋巴清掃過程極易波及喉返神經(jīng)，吞咽反射受損；經(jīng)口進食過早、違反少食多餐原則、食物選擇不當（喉返神經(jīng)損傷者不宜進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食）、進食后體位不當?shù)萚26-27]。

3.3.5 檢查因素 氣管鏡[29]、胃鏡檢查等[30]操作不當，會刺激消化道、呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致聲門關(guān)閉不全，增大誤吸發(fā)生率。外出轉(zhuǎn)運由于人員減少、病情、體位問題等也會導(dǎo)致誤吸發(fā)生，且由于起病隱匿，易被忽視。

本研究在查閱文獻和組內(nèi)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合食管癌術(shù)后護理特點，并通過德爾菲專家咨詢法、層次分析法構(gòu)建的食管癌術(shù)后患者誤吸風(fēng)險因素評估量表，可為臨床該類患者的誤吸風(fēng)險評估工作提供科學(xué)的參考依據(jù)。但本研究結(jié)果未在實踐中驗證。下一步研究者將進行評價指標體系的實測研究，并根據(jù)實踐結(jié)果進行修訂和完善。