韓梅 嚴小倩 魯盈 劉琴

狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見且嚴重的并發(fā)癥，也是繼發(fā)性腎病導致終末期腎衰竭的常見病因。一項長達10年的研究表明LN患者10年腎臟累積存活率只有68.3%[1]。LN發(fā)展至終末期腎衰竭是導致狼瘡患者病死率增加的重要原因之一。LN患者的病死率是普通狼瘡患者的2倍。目前腎臟病理檢查仍是診斷LN和判斷腎組織病變程度的金標準，但因其為有創(chuàng)操作，具有一定程度的風險，不適用于臨床常規(guī)監(jiān)測病情變化。隨著對LN研究的深入，有學者發(fā)現(xiàn)趨化因子在LN的發(fā)病機制中起著重要作用，在提示LN病情活動方面較傳統(tǒng)檢測指標更敏感，而且這些因子存在于患者的血和尿液標本中，易于反復留取和檢測。本研究通過對比活動組與非活動組LN患者血趨化因子CX3C基元配體-1（Fractalkine）、尿血管細胞黏附因子-1（vascular cellular adhesion molecule-1，VCAM-1） 水平差異，以及兩指標水平與LN患者臨床表現(xiàn)、常用活動性積分及實驗室常用檢測指標的關(guān)系，闡明兩指標對評價LN疾病活動度的價值，以期提高監(jiān)測LN活動度的精確性。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年5月至2017年5月在我院住院及門診、符合2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際協(xié)作組SLE患者分類標準，同時存在腎臟損害，診斷為LN的患者70例，男6例，女64例，年齡15～69歲；有免疫抑制劑及激素用藥史60例；腎穿刺病理患者45例：Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型15例，Ⅴ型12例，Ⅲ+Ⅴ型4例，Ⅳ+Ⅴ型9例。排除標準：（1）妊娠或哺乳期女性患者；（2）合并心、腦、造血系統(tǒng)等其他嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；（3）腎損害系原發(fā)性或其他繼發(fā)性腎臟??；（4）合并嚴重感染等并發(fā)癥或已行透析治療的患者。選擇同期我院健康體檢者20例作為健康對照組，男4例，女16 例，年齡 18～62（33.10±10.58）歲；排除心、腦、肝、腎、肺等主要臟器病變。LN患者與健康對照組性別、年齡比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血Fractalkine、尿VCAM-1水平檢測 所有研究對象均抽取晨起空腹非抗凝靜脈血4ml，同時留取清潔中段晨尿10ml，離心取上清液，-70℃保存待檢。采用ELISA試劑盒進行雙抗體夾心法測定，按試劑盒說明書操作，在微孔酶標儀波長450nm處測吸光度，根據(jù)標準曲線計算血Fractalkine、尿VCAM-1水平。尿測定結(jié)果用尿肌酐水平進行校正。

1.2.2 臨床資料收集 于入組時進行系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動積分（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）評估臨床活動性；檢測臨床常用指標，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能、補體3、補體4、抗核抗體（ANA）滴度。

1.2.3 分組 根據(jù) SLEADI積分將 LN患者分為SLEDAI積分≥5分（LN活動組）35例和SLEDA積分＜5分（LN非活動組）35例。SLEDAI積分≥5分時至少包含SLEDAI積分表中4項中的1項：（1）管型尿：顆粒管型或紅細胞管型；（2）血尿：RBC＞5個/HP，除外結(jié)石、感染等因素；（3）蛋白尿：＞0.5g/24h，新出現(xiàn)或近期增加＞0.5g/24h；（4）膿尿：WBC＞5 個/HP，除外感染等因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)合并四分位間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)；繪制ROC曲線圖評估活動性指標對疾病活動的靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 LN活動組與LN非活動組一般資料的比較 LN活動組男 4例（11.4%），女 31 例（88.6%），年齡 19～67（35.40±11.04）歲；LN 非活動組男 2 例（5.7%），女 33 例（94.3%），年齡 16～64（37.03±13.74）歲；兩組患者性別及年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 血Fractalkine、尿VCAM-1水平與LN活動度的關(guān)系

2.2.1 LN活動組、LN非活動組及健康對照組間血Fractalkine、尿VCAM-1水平的比較 3組間血Fractalkine、尿VCAM-1水平比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.01）；LN活動組患者血Fractalkine水平高于LN非活動組及健康 對 照 組 （P ＜0.05 或 0.01）；LN 非 活 動 組 血Fractalkine水平與健康對照組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；活動組尿VCAM-1水平與LN非活動組及健康對照組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。

表1 LN活動組、LN非活動組及健康對照組間血Fractalkine、尿VCAM-1水平的比較

2.2.2 血Fractalkine、尿VCAM-1水平與臨床活動性指標的相關(guān)性 在LN患者中，血Fractalkine與尿紅細胞、血肌酐、SLEDAI積分、ANA滴度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與 Hb、血白蛋白、血補體 3均呈負相關(guān)（均P＜0.01），與24h尿蛋白及補體4均無相關(guān)性（均 P＞0.05）；尿VCAM-1與尿紅細胞、24h尿蛋白、ANA滴度均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與血白蛋白呈負相關(guān)（P＜0.05），與SLEDAI積分及補體 4無相關(guān)性（P ＞0.05），見表 2。

2.2.3 血Fractalkine、尿VCAM-1評估LN疾病活動度的效能 見圖2。

圖2 血Fractalkine、尿VCAM-1判斷LN疾病活動度的ROC曲線

如圖2所示，血Fractalkine評估LN疾病活動度的特異度為 0.457，靈敏度為 0.914，約登指數(shù)為 0.371，陽性似然比為 1.683，截斷值為 0.704ng/ml，ROC 曲線AUC 為 0.713±0.062；尿 VCAM-1 評估 LN 疾病活動度的特異度為 0.571，靈敏度為 0.857，約登指數(shù)為 0.428，截斷值為 24.10 ng/mlCr，陽性似然比為 1.998，ROC 曲線 AUC 為 0.739±0.060。

3 討論

LN是SLE最常見且嚴重的并發(fā)癥[2]，其疾病特點復發(fā)與緩解交替，而每次急性復發(fā)都會進一步加重腎臟損害。多次反復的急性病變累積而成的慢性化病變決定了終末期腎衰竭發(fā)生的危險度[3]。因此早期識別狼瘡活動給予及時干預(yù)可以改善LN患者臨床預(yù)后。目前在血清和尿液中探索能早期監(jiān)測LN活動的臨床無創(chuàng)性指標已成為熱點。

目前臨床上用于評價狼瘡活動的血清學指標（如補體3、anti-dsDNA等）大多反映疾病的全身活動，能直接反映腎臟系統(tǒng)損害的血清學指標尚少。Fractalkine是CX3C家族趨化因子的唯一成員[4]。它不僅可以介導趨化、誘導細胞黏附、調(diào)節(jié)細胞生長，還具有參與炎癥免疫反應(yīng)等生物學功能，這說明其可能參與疾病的全身炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)血Fractalkine與SLEDAI積分呈正相關(guān)，與Hb、血補體3均呈負相關(guān)，以上指標均可反應(yīng)SLE全身活動性病變，說明血Fractalkine與SLE全身性活動密切相關(guān)。究其機制，研究發(fā)現(xiàn)在高水平Fractalkine細胞因子中檢測到CD16+單核細胞[5-6]，而CD16+單核細胞可產(chǎn)生高水平的促炎因子包括TNF-α、IL-1等[7-9]，這些炎癥因子與SLE活動發(fā)生、發(fā)展均具有重要聯(lián)系。同時亦有研究者證實CD16+單核細胞在腎小球中的表達與SLE全身活動有關(guān)。在正常情況下Fractalkine不會被檢測到，但在具有表達CX3CR1的免疫細胞進入腎組織并在局部產(chǎn)生前炎癥介質(zhì)，當內(nèi)皮細胞、腎小管上皮細胞和系膜細胞受到這些炎癥因子刺激后便促進Fractalkine生成[10]。本研究發(fā)現(xiàn)血Fractalkine在LN活動患者血Fractalkine水平高于非活動組，與尿紅細胞、血肌酐、ANA滴度呈正相關(guān)。有學者發(fā)現(xiàn)Fractalkine及其受體的表達在腎病患者腎內(nèi)炎性細胞積累中起主導地位[11-12]。LN重型組患者血液中Fractalkine的mRNA和蛋白的表達均明顯高于輕型LN患者組[13]。由此筆者認為血Fractalkine不僅能反應(yīng)狼瘡的全身活動，還與腎臟系統(tǒng)受損密切相關(guān)，是諸多血清學生物標志物中不可多得的一個可反映腎臟活動度的指標。但在本文相關(guān)性分析中，筆者發(fā)現(xiàn)血Fractalkine水平與24h尿蛋白定量并無相關(guān)性。24h尿蛋白定量常被作為直接反映腎臟疾病活動度的指標，但對于Ⅴ型LN這一類患者來說，這一指標并不適用。該型LN患者以腎小球基底膜增厚為主要表現(xiàn)，臨床常見大量蛋白尿，但單純基底膜增厚并非評價腎臟病情活動的標準。Yoshimoto等[14]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ractalkine在Ⅰ型和Ⅴ型LN腎小球中未見有表達，在Ⅱ型、在Ⅲ型和Ⅳ型狼瘡中表達明顯。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者推斷血Fractalkine可能與增殖型LN相關(guān)，該結(jié)果有待今后進一步研究證實。

尿液源于腎臟，可直接反應(yīng)腎臟病變，且便于留取，易于反復檢測。VCAM-1廣泛存在于內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞、骨髓基質(zhì)細胞及成纖維細胞等細胞表面，它不僅參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)、免疫應(yīng)答，也參與了淋巴細胞歸巢等。Singh等[15]發(fā)現(xiàn)尿中VCAM-1水平與LN疾病活動指數(shù)呈正相關(guān)，在LN患者中的水平則更高于無腎臟受累的SLE者。另有學者報道LN患者血和尿VCAM-1水平均與疾病活動有著良好的相關(guān)性，且在腎臟病理類型為增殖型LN患者中其水平高于其它病理類型[16-17]。Abd-Alkareem等[18]指出在LN病理類型為Ⅲ、Ⅳ或 Ⅴ型患者中有較高的尿VCAM-1水平。近期Soliman等[19]發(fā)現(xiàn)尿VCAM-1水平與腎臟病理纖維新月體顯著相關(guān)，其水平的升高可預(yù)測LN患者腎活檢活動指數(shù)評分≥7，提示預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)尿VCAM-1水平在LN活動組患者中高于非活動組，說明尿VCAM-1水平升高可提示LN疾病活動。其次本研究結(jié)果顯示尿VCAM-1水平與尿紅細胞、24h尿蛋白呈正相關(guān)（均P＜0.05），這些臨床指標及積分升高均都提示LN腎臟活動病變，進一步說明尿VCAM-1水平與LN腎臟活動密切相關(guān)。并且本研究結(jié)果也提示尿VCAM-1與SLEDAI積分并無相關(guān)性，說明尿VCAM-1與SLE全身活動無直接相關(guān)性，對腎臟疾病活動具有特異性的診斷價值，進一步驗證了國外學者們的研究結(jié)果。但本研究因標本數(shù)有限，尚未進行活動性指標與腎病理分型相關(guān)性研究，這有待于進一步完善。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血Fractalkine及尿VCAM-1水平與LN疾病活動度密切相關(guān)，其中尿VCAM-1水平對判斷LN腎臟活動有較高的特異性，可作為較好反映LN活動性的無創(chuàng)性生物標志物。