徐陳柯 俞麗芳 韓志江 雷志鍇 方建華

回聲強(qiáng)度是超聲檢查評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的重要參數(shù)，依據(jù)頸部帶狀肌和甲狀腺回聲強(qiáng)度，通常把結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度分為無(wú)回聲、極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲[1]。近年來(lái)，雖然低和極低回聲對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值已得到許多學(xué)者認(rèn)可[2]，但前者的特異度和后者的靈敏度均較低，遠(yuǎn)不能滿足臨床需要[3-7]，而且兩者的判斷均存在較大的主觀性，如果能夠量化甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲水平，將在很大程度上提高超聲檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能。本研究通過(guò)對(duì)93例PTMC患者共115枚結(jié)節(jié)與78例MNG患者共92枚結(jié)節(jié)的超聲灰階比值（ultrasound gray scale ratio，UGSR）進(jìn)行對(duì)比分析，旨在量化超聲聲像圖的回聲強(qiáng)度，為PTMC與MNG鑒別診斷提供更客觀的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧分析2017年1月至2018年10月經(jīng)病理證實(shí)的349例患者（共433枚結(jié)節(jié)）的超聲資料，所有納入患者均于本院先后進(jìn)行了門診甲狀腺常規(guī)超聲檢查和術(shù)前超聲定位檢查，通過(guò)RADinfo閱片系統(tǒng)，分別對(duì)兩組中的甲狀腺結(jié)節(jié)及同一增益水平甲狀腺組織的灰階值進(jìn)行測(cè)量并計(jì)算UGSR，UGSR=甲狀腺結(jié)節(jié)灰階值/同一增益水平甲狀腺組織灰階值。將患者門診常規(guī)超聲檢查結(jié)果作為門診檢查組，術(shù)前超聲定位檢查作為術(shù)前定位組，并進(jìn)一步取兩組的均值作為均值組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)直徑＞1.0cm 或＜0.4cm，排除 102 例患者共125枚結(jié)節(jié)；（2）以囊性為主的結(jié)節(jié)，排除46例患者共60枚結(jié)節(jié)；（3）鈣化顯著影響測(cè)量的結(jié)節(jié)，排除12例患者共18枚結(jié)節(jié)；（4）甲狀腺回聲改變明顯，且病理提示橋本甲狀腺炎者，排除18例共23枚結(jié)節(jié)。最終171例患者207枚結(jié)節(jié)納入本研究，包括82例PTMC患者共104枚結(jié)節(jié)和67例MNG患者共79枚結(jié)節(jié)，此外另有11例患者同時(shí)包含11枚PTMC和13枚MNG結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小 0.4～1.0（0.71±0.18）cm；患者男 36 例，女135 例，年齡 23～78（46.80±11.82）歲。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用Esaote My Lab Twice、邁瑞Resona 7s及Philips HD 11 XE等超聲診斷儀，配備線陣探頭，頻率為4～13MHz?；颊哐雠P位，頭部后仰，暴露頸前區(qū)，對(duì)病灶進(jìn)行縱切面、橫切面和斜切面等多切面掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、周邊聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊血供，以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況，并將圖像與檢查報(bào)告保存于PACS系統(tǒng)中。

由2位主治和主治以上職稱的超聲科醫(yī)師在不了解病理結(jié)果的前提下，共同對(duì)入選的超聲圖像進(jìn)行分析，協(xié)商確定結(jié)節(jié)和周圍正常甲狀腺組織感興趣區(qū)域（region of interest，ROI），采用 RADinfo 閱片系統(tǒng)對(duì)超聲圖像進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量結(jié)節(jié)ROI時(shí)，采用超聲縱切圖像，避開(kāi)鈣化和壞死液化區(qū)。對(duì)于回聲均勻結(jié)節(jié)，ROI應(yīng)＞1/2結(jié)節(jié)面積；對(duì)于回聲不均勻結(jié)節(jié)，選取該結(jié)節(jié)主要回聲區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，同樣采取＞1/2該回聲區(qū)面積的ROI；測(cè)量結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織灰階值時(shí)，盡量選取與測(cè)量結(jié)節(jié)同一橫向水平的區(qū)域，測(cè)量范圍與結(jié)節(jié)ROI大小相同，結(jié)果取兩次測(cè)量結(jié)果的平均值，見(jiàn)圖1-2。

圖1 0.6cm PTMC結(jié)節(jié)的UGSR測(cè)量示意圖 [a：PTMC平均灰階值58.577594；b：同一增益水平甲狀腺平均灰階值122.827338；UGSR 為 0.476910（58.577594/122.827338）]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。門診檢查組與術(shù)前定位組UGSR的一致性檢驗(yàn)采用可靠性分析。繪制UGSR分別對(duì)3組內(nèi)PTMC和MNG鑒別診斷的ROC曲線，分析各組ROC曲線AUC及UGSR診斷PTMC的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，尋找最佳UGSR。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

門診檢查組、術(shù)前定位組及均值組UGSR分別為0.64±0.22、0.64±0.22 和 0.64±0.20，3 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.00，P=0.99）。門診檢查組 PTMC 和 MNG的 UGSR 分別為 0.53±0.14 和 0.78±0.22，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.69，P=0.00）；術(shù)前定位組 PTMC 和 MNG 的UGSR 分別為 0.54±0.14 和 0.77±0.23，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.73，P=0.00）；均值組 PTMC 和 MNG 的 UGSR 分別為 0.54±0.12 和 0.77±0.21，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.36，P=0.00）。UGSR 在 3組中對(duì) PTMC 和MNG 鑒別的 ROC 曲線 AUC 分別為 0.829、0.805 和 0.833，當(dāng) UGSR分別為 0.648、0.646 和 0.657 時(shí)約登指數(shù)最大，分別為0.592、0.541 和 0.615，診斷 PTMC 的靈敏度和特異度分別為 0.809 和 0.783、0.791 和 0.750 及 0.843 和 0.772，見(jiàn)圖3。門診檢查組和術(shù)前定位組間UGSR值一致性較好（ICC=0.75，P=0.97）。

圖3UGSR對(duì)PTMC和MNG鑒別的ROC曲線

3 討論

PTMC是45歲以上人群發(fā)病率最高的甲狀腺惡性腫瘤，且增長(zhǎng)速度最快，在所有診斷的甲狀腺癌中所占的權(quán)重最大[8-9]。PTMC超聲圖像多表現(xiàn)為低回聲和極低回聲，以極低回聲尤為明顯，但兩者間的差異肉眼很難判斷，易受觀察者主觀影響。不同研究報(bào)道兩者在甲狀腺惡性病變中的診斷效能差異較大，其中低回聲的靈敏度和特異度為 62%～95.3%和 21.8%～67.7%[3-5]，極低回聲的靈敏度和特異度為 17.1%～41.4%和 90.9%～98.8%[6-9]。顯然，低回聲的特異度和極低回聲的靈敏度已不能滿足快速發(fā)展的甲狀腺癌整體學(xué)術(shù)水平，有待尋求量化評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度特征的方法。

2013 年，Erol等[10]提出病變回聲強(qiáng)度比值（lesion echogenicity ratios，LER）的概念，即乳腺周圍脂肪小葉和病變的UGSR，研究結(jié)果顯示惡性病變的LER明顯高于良性病變。以上研究雖然對(duì)乳腺的超聲回聲水平進(jìn)行了量化，但其研究未考慮以下3方面因素，包括：（1）月經(jīng)周期和年齡等生理因素會(huì)對(duì)LER產(chǎn)生影響；（2）病變鄰近的脂肪常散在分布，測(cè)量不同的區(qū)域獲得的結(jié)果會(huì)存在一定差異；（3）不同機(jī)型、增益水平、動(dòng)態(tài)范圍、頻率和操作者等均可能對(duì)LER造成影響。在前期研究中，筆者團(tuán)隊(duì)首次提出了UGSR的概念，并用于PTMC和MNG的鑒別診斷，結(jié)果顯示UGSR在兩者的鑒別診斷中具有重要價(jià)值[11-12]。顯然，采用UGSR對(duì)甲狀腺病變進(jìn)行研究，不受患者年齡等生理因素和病變鄰近脂肪組織分布的影響，但是否受不同機(jī)型、增益水平、操作者等眾多因素影響有待進(jìn)一步研究。此次研究旨在進(jìn)一步探討UGSR在不同機(jī)型、增益水平、動(dòng)態(tài)范圍、頻率和操作者等因素綜合影響下對(duì)PTMC和MNG的鑒別診斷價(jià)值。因同一患者術(shù)前均至少行2次超聲檢查，故筆者將同一組PTMC與MNG患者的2次檢查結(jié)果分別設(shè)為門診檢查組和術(shù)前定位組，并將2次檢查的UGSR均值設(shè)為均值組，結(jié)果顯示3組間UGSR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且門診檢查組和術(shù)前定位組測(cè)得的UGSR一致性較高（ICC=0.75，P=0.97）。3 組中比較結(jié)果均顯示 PTMC的UGSR明顯低于MNG。進(jìn)一步建立ROC曲線，結(jié)果顯示UGSR對(duì)PTMC和MNG鑒別的ROC曲線AUC分別為 0.829、0.805 和 0.833。當(dāng) UGSR 分別為 0.648、0.646 和 0.657 時(shí)約登指數(shù)最大，分別為 0.592、0.541 和0.615，診斷PTMC的靈敏度和特異度分別為0.809和0.783、0.791 和 0.750 及 0.843 和0.772，與前期研究結(jié)果接近[11-12]，且特異度均高于既往文獻(xiàn)報(bào)道[4-7]。隨著UGSR的降低，各組診斷PTMC的靈敏度均不同程度降低，而特異度有所增高，降低了假陽(yáng)性率，這對(duì)減少不必要的手術(shù)干預(yù)具有重要意義。由此，本研究提示UGSR是PTMC和MNG鑒別診斷中的一個(gè)較可靠的量化參數(shù)。

綜上所述，在不同機(jī)型、增益水平、動(dòng)態(tài)范圍、頻率和操作者等眾多因素影響下，測(cè)得UGSR一致性較高，且操作簡(jiǎn)單，用于PTMC和MNG的定量評(píng)估和鑒別，值得推廣應(yīng)用。但本研究尚存在以下不足：（1）本文為回顧性分析，不可避免的存在選擇偏倚；（2）本研究數(shù)據(jù)均來(lái)源于同一醫(yī)療單位，且樣本量有限，有待多中心及進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究；（3）不同患者、操作者及設(shè)備等因素各自對(duì)UGSR的影響有待后續(xù)研究。