趙天宇

擔心國家基本醫(yī)療保險覆蓋的疾病有限，很多人選擇購買商業(yè)健康保險以圖心安。

近期，各家保險公司陸續(xù)發(fā)布了2019年上半年理賠報告。從各家健康險的出險情況看，獲賠群體呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。

如截至2019年6月底，眾安保險的健康險理賠案件中，90后成出險最多群體，占比達54.57%。

總體來看，2019年上半年很多保險公司的累計賠付金額高于去年同期，且理賠的人數(shù)也比去年同期更多。

借力于數(shù)字化平臺，理賠效率上升。2019年上半年，不少公司能夠?qū)崿F(xiàn)部分小額理賠案件當天或次日辦結(jié)，能夠快速完結(jié)的案件數(shù)量也比去年同期有所增加，最快的，甚至只需要幾分鐘便可賠付到賬。

然而，商業(yè)健康保險依然很難解決大病負擔這一棘手問題。

當患者罹患重大疾病，面臨大額醫(yī)療支出的時候，健康險盡管可以補充基本醫(yī)保未觸及的部分，但額度仍有限，平均來看大病獲賠的水平在幾萬元，距離幾十萬元的醫(yī)療費用還有不小的差距。

“這是由于中國商業(yè)保險的特點所致的，重疾險并不是報銷型的，而是定額給付?！蹦祥_大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴《財經(jīng)》記者，參保者發(fā)現(xiàn)得了癌癥，保險公司會以醫(yī)院的診斷證明，一次性地賠償患者，而不是參照看病費用的多寡給予報銷。

腫瘤是頭號殺手，理賠趨于年輕化

從重疾險的出險來看，各家保險公司出險最多的仍是惡性腫瘤，這顯示了癌癥仍是大病中最常見的。如泰康人壽的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤是重疾理賠的最主要原因，其次是心臟類疾病、腦血管疾病，這前三名的重大疾病，占比達80%-90%。

平安人壽上半年的理賠報告也是類似的統(tǒng)計結(jié)論，重疾風險因素中，首位的仍是惡性腫瘤，約有一半的理賠男性提起訴求是因惡性腫瘤，女性的重疾理賠中，惡性腫瘤更是占到了73.14%。

以全國惡性腫瘤的年齡段來看，中國國家癌癥中心在2019年1月發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，惡性腫瘤發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升，到80歲年齡組達到發(fā)病高峰，80歲以上年齡組發(fā)病率略有下降。其中，30歲以前無論城市還是農(nóng)村地區(qū)的惡性腫瘤發(fā)病率均相對較低，50歲及以上年齡組男性發(fā)病率高于女性。

而惡性腫瘤的理賠，呈現(xiàn)出年輕化趨勢。

41歲-50歲年齡組，惡性腫瘤是泰康人壽醫(yī)療險出險頻率最高的，達到11%，31歲-40歲年齡組也不樂觀，惡性腫瘤排在出險頻率的第二位，有7.4%。

造成這一差距的原因之一是，中國商業(yè)保險的普及較晚，購買商業(yè)健康險、重疾險的主要人群集中在30歲-50歲區(qū)間。

追溯中國商業(yè)健康保險的發(fā)展歷程，其在1984年復(fù)業(yè)，十年后，隨著職工醫(yī)?！皟山圏c”的開始，商業(yè)健康保險有了初步的發(fā)展，當時多為重疾險，知道并愿意購買的人還不多。

隨著1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》頒布，即業(yè)內(nèi)所稱的“44號文”，商業(yè)健康保險伴隨著職工醫(yī)保的發(fā)展，迎來了增長時期。但在2008年之前，商業(yè)健康保險仍處于行業(yè)自發(fā)推動發(fā)展的階段，整體擴容有限。

當時，民眾保險意識差、控費手段有限，多數(shù)保險機構(gòu)對健康保險業(yè)務(wù)持謹慎態(tài)度。在2008年后，隨著新醫(yī)改的啟動，商保公司才開始探索大病保險、稅優(yōu)健康險和參與長期護理保險試點。

還有一個原因，就是重疾險對參保人的年齡限制。

朱銘來對《財經(jīng)》記者分析，正如國家癌癥中心的統(tǒng)計，惡性腫瘤發(fā)病率隨年齡增加逐漸上升，比年輕人高得多，這導致各家公司提供的重疾險，幾乎不接受60歲以上的投保人，而是一般限定在18歲至59歲，這是保險公司出于控制資金風險、控制費用的實際考量。

一般來說，重疾險的投保是長期的，比如從30歲起繳納十幾年的保險費用，然后保險公司可以保到75歲左右。因而超過55歲，能夠參保重疾險的概率就比較低。

甲狀腺癌的爭議

甲狀腺癌總是出現(xiàn)在各家保險公司的重疾理賠名單中，而且排名居高不下。

按照中國《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》對重疾險的定義，甲狀腺癌屬于惡性腫瘤。

眾安保險上半年出險率前三的惡性腫瘤中，排名依次是肺或氣管惡性腫瘤、乳腺（房）惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤。

平安人壽上半年賠付的重疾險中，惡性腫瘤最多，甲狀腺癌成為惡性腫瘤之首——前十大惡性腫瘤中，男性有13.6%的理賠者是因甲狀腺癌，女性理賠者則有25.5%因發(fā)病甲狀腺癌而提起理賠。

實際上，肺癌才是中國惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)最多的癌種，若按死亡人數(shù)排序，肺癌同樣位居中國惡性腫瘤死亡的第一位。甲狀腺癌是惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的第七位，2015年中國有20.1萬例甲狀腺癌發(fā)病，肺癌顯然更高，達到78.7萬例。

這可能造成商保公司支付保費的資源略有錯配。如泰康人壽上半年的賠付中，甲狀腺癌的賠付案例占總數(shù)的比重達到19.4%，僅次于第一名乳腺癌20.1%。

商保公司經(jīng)常為甲狀腺癌給患者賠償，但這一癌種的干預(yù)和診療，本身就是爭議話題，因為甲狀腺癌具有惰性生長的生物學性質(zhì)，即使發(fā)生了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率和死亡率都極低。

最關(guān)鍵的是，甲狀腺癌一般治療費用在兩三萬元的水平，且很多地區(qū)的基本醫(yī)?？梢詧箐N一部分，患者本來自費額度就不高;與常見的肺癌、乳腺癌動輒幾十萬元治療費用相比，顯然后者對保險保障的需求更為迫切。

癌癥的控制應(yīng)該集中于早期，癌癥早篩對多數(shù)癌種都是有利的，但甲狀腺癌的效果不大明顯。

在韓國的案例就相當失敗。1999年韓國政府啟動全民腫瘤篩查項目，雖然甲狀腺癌不在其中，但不妨礙醫(yī)院和民眾自費增加篩查。隨后的十年里，韓國的甲狀腺癌人數(shù)快速增長，到2011年，韓國甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)達到1993年的15倍，一舉成為全球甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家。

與此同時，自1993年以來，韓國的甲狀腺癌人群病死率卻沒有明顯變化。甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)升高，而死亡率卻保持穩(wěn)定，這類特殊現(xiàn)象即為“過度診斷”。

韓國甲狀腺癌患者激增，正是來自篩查率的提高。這一結(jié)論也被韓國政府的—項社區(qū)健康調(diào)查證實。

治療甲狀腺癌的手段之一是甲狀腺切除。在美國，這一手術(shù)從1996年到2006年間上漲了60%，但切除甲狀腺可能會帶來并發(fā)癥，主要是甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷。而且，切除甲狀腺的人群，必須在余生采取甲狀腺素替代甚至抑制療法，這一治療本身就有健康風險和額外開銷。

中國的同類數(shù)據(jù)盡管不多，但現(xiàn)有的研究結(jié)論也與上述經(jīng)驗一致?！棾ＸΑ菏薪饓瘏^(qū)2003年-2014年甲狀腺癌患者的研究顯示，手術(shù)與否對患者生存質(zhì)量等級幾無影響，積極的手術(shù)治療并未顯著改善甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量。

“死亡率變化不大，說明這個癌種很多人被檢出，但是并不致命;而致命的那部分人，后期干預(yù)的效果也不是很好，沒有得到很好的控制?！眹野┌Y中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青曾告訴《財經(jīng)》記者。

早在2016年，國際腫瘤學知名雜志JAMA Oncology上就提到，有國際專家組發(fā)出建議，將甲狀腺乳頭狀癌（EFVPTC）的非侵襲性包裹性濾泡變異，稱為“非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤”，從原本的名稱中刪除了“癌”這個詞。這是乳頭狀甲狀腺腫瘤的一種亞型，這類病例近幾十年有所增加，原本占歐洲和北美診斷的所有甲狀腺癌的10%-20%。

這個名稱的變更建議得到了一些學者的支持，紐約大學郎格尼醫(yī)學中心的Kepal N.Patel博士在一篇社論中說，這些腫瘤的重新分類是“及時和適當?shù)母淖儭?。領(lǐng)導這項研究的Luc G.T.Morris博士認為，這會有助于減少對惰性甲狀腺腫瘤的過度治療。

大病賠付與實際開銷差距仍大

從商保公司整體賠付金額來看，重疾險的賠付數(shù)量不是最多，但單筆賠付金額相對高，也是各家險企的賠付大頭。

例如，平安人壽2019年上半年，重疾險賠付金額總計達到68億元，高于醫(yī)療、身故、傷殘險的賠付額;重疾險平均每件賠付7.37萬元，僅次于身故險平均8.3萬元的賠付水平。

2019年上半年，中德安聯(lián)的重大疾病件均賠款為15.5萬元，雖較去年有所提升，但依然與重大疾病治療康復(fù)實際所需的費用之間存在較大差距。

因此，一些商保公司建議消費者，投保重疾險保額不低于50萬元。

當大病患者面臨大額醫(yī)療支出的時候，很多自費藥或者進口藥屬于基本醫(yī)療保險難覆蓋的部分，因此商業(yè)健康險被視為基本醫(yī)療保險的補充。雖可補充，但與大病開銷水平相比，補償金額仍不算高。

泰康人壽的數(shù)據(jù)顯示，上半年惡性腫瘤的件均賠款為7.9萬元，但惡性腫瘤的治療康復(fù)費用平均需要12萬-50萬元。這顯示出，即便是選擇購買健康險，所獲的賠付金額仍遠未及患者的實際支出。

中國的商業(yè)健康險約占總體保險市場的12%，而美國等成熟的保險市場，占比達到40%左右。目前，商業(yè)醫(yī)保是美國醫(yī)療保險市場的主導形式。

若以美國的商業(yè)保險為參考，選擇主要有三種，其一，傳統(tǒng)的按服務(wù)付費健康保險計劃（FFS），這一般是最昂貴的選擇，但為消費者提供了選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的最大靈活性，可以自由選擇醫(yī)療提供者，接受服務(wù)，支付賬單和個人自付額后，余額由醫(yī)保公司報銷。由于其昂貴，只有很少一部分人負擔得起。

后兩種則最為常見，也是美國商業(yè)健康險的主流選擇。一是健康維護組織（HMO），消費者可選的范疇僅限于參與該計劃的醫(yī)療機構(gòu);二是優(yōu)選醫(yī)療提供者組織（PPO），消費者可自由選擇醫(yī)生和醫(yī)院，但如果選擇的是醫(yī)保公司簽約的醫(yī)療服務(wù)提供方，他所需支付的自付醫(yī)療費用就會顯著減少，這是因為醫(yī)保公司已經(jīng)通過合同談判，迫使這些網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療提供者接受較低的價格。PPO的優(yōu)勢在于相對自由，保費一般比HMO略高。

2015年，美國平均單人年保費為6251美元，家庭保費為17545美元。中美兩國的商業(yè)健康險自費部分有差異，是由于兩國的醫(yī)療保障理念不同。

朱銘來告訴《財經(jīng)》記者，在美國，除了政府醫(yī)療救助群體以外，勞動力人口，18歲或22歲到65歲區(qū)間的成年人，沒有社會醫(yī)療保險，因此商業(yè)保險要承擔一些社會保障的職能，自費額就不能太高，否則保障功能就得不到體現(xiàn)。

所以美國的商業(yè)醫(yī)保相當于報銷型的，是具有補償性質(zhì)的，覆蓋大部分醫(yī)療費用。

例如，一位中年男性因為突發(fā)胸痛而去了洛杉磯一家醫(yī)院的急診室，不到24小時內(nèi)，做了一些必要的檢查。后來的賬單顯示醫(yī)院劃價11750.63美元，其所屬醫(yī)保公司支付9738美元，個人只需負擔350美元。

而中國的重疾險是定額給付的，商保公司參照醫(yī)院的診斷證明，一次性地賠償患者，而不是依據(jù)其看病費用的多寡給予報銷。

到2018年末，中國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)已經(jīng)達到了134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

這是中國絕大多數(shù)人都享有的醫(yī)療保障，很多疾病的治療費用，首先由基本醫(yī)療保險報銷一部分，然后加上商保重疾險的補充。兩國的健康保險理念由此不同。

美國投保者的困惑是，每個主要險種之下，根據(jù)具體的醫(yī)療提供者網(wǎng)絡(luò)，個人自付額、醫(yī)保給賠率都有所不同，又可以分出數(shù)十個甚至上百個亞險種。因而，即使每個保戶都會收到詳細的保單解釋，仍經(jīng)常發(fā)生保戶買了醫(yī)保但不清楚該如何使用的情況，或者醫(yī)療提供者不清楚自己到底屬于哪家醫(yī)保公司的網(wǎng)絡(luò)，由此引發(fā)糾紛甚至法律訴訟的情況也不少。

另外，美國的商業(yè)健康險產(chǎn)品，多數(shù)是以團體參保，比如以公司為單位，幾千人同時參保，這其中必定有身體好、身體差的，賠償資金的風險可以平衡。

而中國的情況往往是個人購買商業(yè)保險參保，為了防止道德風險和逆選擇，商保提供的保障難以特別全面，以降低帶病參保的可能性，減少商保公司為每個參保者都支付高額賠償以致資金穿底的潛在風險。

總之，越來越多的人開始關(guān)注商業(yè)健康保險，保險公司的理賠生意經(jīng)，還需針對中國人群深入摸索。