邱雪鳳,鄭建華

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院,廈門 361000)

干眼是眼科最常見(jiàn)病癥之一,患病率在 7.4%～33.7%[1]。女性比男性更容易出現(xiàn)干眼,尤其是老年人。流行病學(xué)研究顯示,年齡增長(zhǎng)、絕經(jīng)、慢性雄激素缺乏等是影響淚液分泌和瞼板腺功能而導(dǎo)致干眼的重要因素[1]。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能減退、激素水平降低,導(dǎo)致淚膜結(jié)構(gòu)和功能異常,從而促使干眼的發(fā)生[2]。如果不治療,干眼將進(jìn)一步發(fā)展成嚴(yán)重的角膜潰瘍、穿孔、視力受損,最終導(dǎo)致視力喪失。干眼屬于中醫(yī)學(xué)“白澀癥”,《證治準(zhǔn)繩·七竅門》記載：“視珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)?！薄鹅`樞·熱病》[3]：“目中赤痛,從內(nèi)眥始,取之陰蹺?！迸R床上通過(guò)針灸調(diào)整經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血津液的功能,有效地緩解干眼[4]。研究表明,乳鐵蛋白可能是診斷干眼的敏感指標(biāo),其含量有助于判斷干眼的治療效果[5]。本研究旨在探討針刺聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液對(duì)絕經(jīng)女性干眼患者的臨床療效及對(duì)淚液中乳鐵蛋白水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年12月在廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院就診的絕經(jīng)后女性干眼患者80例。按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組年齡49～58歲,平均年齡(49±3)歲;平均病程(16.3±5.4)個(gè)月。對(duì)照組年齡46～55歲,平均年齡(49±3)歲;平均病程(15.8±4.9)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)[6],患者首次診斷,符合干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn);②絕經(jīng)時(shí)間超過(guò)1年;③無(wú)眼部疾病手術(shù)史;④既往未接受過(guò)干眼治療,無(wú)激素類藥物用藥史;⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全等疾病;②有結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病;③合并其他眼部疾病,包括青光眼、白內(nèi)障、感染性結(jié)膜炎等。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用0.3%玻璃酸鈉滴眼液治療,每次1～2滴,每日3次。共治療1個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的針刺治療方法[7-8],主穴取攢竹、睛明、承泣、四白、太陽(yáng)、曲池、合谷、三陰交;肝腎陰虛加肝俞、腎俞,氣血兩虛加足三里、肝俞、關(guān)元。常規(guī)消毒后,面部采用0.30 mm×25 mm無(wú)菌針灸針,采用平補(bǔ)平瀉法,其他穴位采用0.30 mm×40 mm無(wú)菌針灸針,采用直刺或斜刺法入穴,按中醫(yī)辨證,采用瀉法或補(bǔ)法,以患者感覺(jué)酸脹為度,留針20 min。每日針刺1次,5 d為1個(gè)療程,間隔2 d,共治療1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index, OSDI)

主要用來(lái)評(píng)估患者的自覺(jué)癥狀和體征,評(píng)分為0～100分。

3.1.2 淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer I test, SIT)

評(píng)價(jià)淚腺功能,≤10 mm為異常。

3.1.3 淚膜破裂時(shí)間(breakup time, BUT)

反映淚膜的穩(wěn)定性,BUT＜10 s為異常。

3.1.4 淚液乳鐵蛋白水平檢測(cè)

在下眼瞼皮膚處涂少許清涼油,刺激眼淚流出后用毛細(xì)管在外眥部吸取淚液。離心后-20℃保存集中待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)乳鐵蛋白含量,嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書操作。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9-10]

治愈：癥狀消失,SIT≥10 mm/5min;BUT＞10 s。

顯效：癥狀明顯改善,淚液分泌量增加,SIT在5～10 mm/5 min之間;BUT延長(zhǎng),在8～10 s之間。

有效：癥狀減輕,淚液分泌量增加,SIT＜5 mm/5 min,BUT在6～8 s。

無(wú)效：癥狀無(wú)改善,SIT淚液分泌量較前未增加,BUT無(wú)延長(zhǎng)。

總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

兩組治療前OSDI、SIT、BUT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后 OSDI評(píng)分明顯低于治療前(P＜0.05),SIT、BUT明顯高于治療前(P＜0.01),且觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 (±s)

注：與對(duì)照組比較1)P＜0.01

組別 時(shí)間 OSDI(分) SIT(mm/5 min) BUT(s)治療前 16.53±3.18 5.37±0.38 8.14±0.32觀察組(40例)治療后 13.26±2.211) 7.15±0.431) 9.42±0.361)t值 5.341 19.260 16.810 P值 0.000 0.000 0.000治療前 17.14±3.01 5.28±0.33 8.22±0.32對(duì)照組(40例)治療后 15.87±2.38 5.72±0.40 8.68±0.41 t值 2.093 2.963 5.594 P值 0.039 0.004 0.000

3.4.2 兩組治療前后淚液乳鐵蛋白水平比較

兩組治療前淚液乳鐵蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)照組治療后淚液乳鐵蛋白水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而觀察組治療后淚液乳鐵蛋白水平明顯高于治療前(P＜0.01),且觀察組淚液乳鐵蛋白水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后淚液乳鐵蛋白水平比較 (±s,g/L)

表2 兩組治療前后淚液乳鐵蛋白水平比較 (±s,g/L)

時(shí)間 觀察組(40例) 對(duì)照組(40例) t值 P值治療前 1.31±0.26 1.35±0.32 0.614 0.541治療后 1.85±0.30 1.47±0.36 5.129 0.000 t值 8.603 1.576 - -P值 0.000 0.119 - -

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率(67.5%)明顯高于對(duì)照組(30.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.257,P=0.001)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

針灸在治療干眼方面已有較多的研究。針灸主要通過(guò)局部取穴和遠(yuǎn)處取穴的方法,通過(guò)對(duì)穴位的刺激,疏通眼部經(jīng)絡(luò),改善眼周精血津液的輸布,促進(jìn)淚液分泌來(lái)緩解干眼癥狀[11]。臨床上有學(xué)者采用針刺、電針、雷火灸、針?biāo)幝?lián)合等方法來(lái)治療干眼,取得了一定的療效[4]。由于針灸操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低,加上人們對(duì)中醫(yī)針灸的信任度較高,因此比較容易在針灸的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他方法來(lái)達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),促進(jìn)療效的目的。干眼的病機(jī)主要是眼局部津液不足,目失濡養(yǎng),因此選取了睛明、攢竹、太陽(yáng)、四白等主穴,配穴方面,根據(jù)辨證,肝腎陰虛加肝俞、腎俞,氣血虧虛加足三里和關(guān)元。手法以調(diào)理疏通為主,疏通眼睛經(jīng)絡(luò)氣血,通竅活絡(luò),刺激淚液分泌。一項(xiàng)Meta分析顯示,針灸治療干眼的療效優(yōu)于人工淚液治療[12]。相對(duì)于人工淚液,針灸或針灸結(jié)合人工淚液治療干眼在改善臨床癥狀、增加淚液分泌量及淚膜穩(wěn)定性方面有一定的優(yōu)勢(shì)[13]。本研究在參照以往學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上采用針灸聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液方法治療絕經(jīng)后女性干眼患者,觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,兩組治療后OSDI評(píng)分及SIT、BUT指標(biāo)均好于治療前,且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,表明針刺聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液具有較好的臨床療效。針刺治療干眼的主要作用機(jī)制有促進(jìn)淚液分泌,穩(wěn)定淚膜;調(diào)節(jié)性激素水平來(lái)改善淚腺分泌[14],由于眼睛是性激素作用的靶器官,針刺眼周穴位可促進(jìn)性激素分泌,從而刺激淚液分泌;刺激結(jié)膜杯狀細(xì)胞及角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞分泌黏蛋白[15]。

乳鐵蛋白是一種鐵結(jié)合糖蛋白,具有抗炎、抑菌和抗氧化等特性[16],主要存在于一些外分泌液中,如唾液、膽汁、胰液、羊水和淚液等。孟繁娟等[17]研究發(fā)現(xiàn),干眼患者血漿中乳鐵蛋白水平明顯低于健康對(duì)照組,可能是干眼的早期診斷生物標(biāo)志物。乳鐵蛋白水平可作為干眼診斷及療效判斷的特異性指標(biāo)。Careba I等[18]研究表明乳鐵蛋白可以作為絕經(jīng)后女性干眼的生物標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn),淚液乳鐵蛋白與BUT呈正相關(guān),隨著年齡的增長(zhǎng),淚液中乳鐵蛋白水平下降,BUT時(shí)間縮短[5]。何慧琴等[8]研究表明,針刺可有效改善干眼患者的癥狀,明顯延長(zhǎng)SIT、BUT,同時(shí)針刺可增加淚液中乳鐵蛋白含量。本研究發(fā)現(xiàn),針刺聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療后,患者淚液乳鐵蛋白水平明顯高于治療前,且其水平明顯高于單獨(dú)使用玻璃酸鈉滴眼液的患者。石晶琳等[19]研究發(fā)現(xiàn),針刺治療可以增加干眼患者淚液中的乳鐵蛋白含量,促進(jìn)干眼患者淚液的分泌,延長(zhǎng)其淚膜破裂時(shí)間。但針刺治療對(duì)干眼患者淚液分泌的改善及促進(jìn)作用具有一定的時(shí)效性。乳鐵蛋白在緩解干眼的作用機(jī)制主要有：①乳鐵蛋白與液體形成凝膠可穩(wěn)定淚膜,保持眼表濕潤(rùn),潤(rùn)滑角膜和結(jié)膜。乳鐵蛋白缺乏可增加摩擦,損害眼表上皮,引起淚液滲透壓增高和淚膜不穩(wěn)定。②乳鐵蛋白與溶酶菌一起,通過(guò)結(jié)合細(xì)菌中的鐵從而發(fā)揮殺菌作用。③乳鐵蛋白通過(guò)與微生物細(xì)胞膜結(jié)合,防止細(xì)胞免疫受抑[20]。Higuchi等[10]研究發(fā)現(xiàn),Se-乳鐵蛋白是治療干眼的最佳候選藥物,通過(guò)新機(jī)制減少氧化應(yīng)激。

綜上所述,針刺聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療絕經(jīng)女性干眼具有較好的療效,增加淚液的分泌,延長(zhǎng)了淚膜破裂時(shí)間,其機(jī)制可能與增加淚液乳鐵蛋白水平有關(guān)。但針刺對(duì)于乳鐵蛋白調(diào)控的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步的研究闡明。