張艷,石云,雷燕波,唐芝娟,熊振福,藍(lán)金丹

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院,柳州 545001)

腦性癱瘓是由于從母體受孕到嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷導(dǎo)致的一組中樞性運動障礙和姿勢異常綜合征,可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙等其他異常[1]。目前小兒腦性癱瘓仍然是兒童肢體殘疾的最主要原因之一,其中以痙攣型腦癱最為常見,約占60%～70%[2-3]。如何迅速有效地改善痙攣型腦癱患者的肌張力和運動能力,是當(dāng)前兒童神經(jīng)科和康復(fù)科工作的難點,中醫(yī)針灸與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合在這方面也做了許多有益的探索。筆者在腦-腎-督脈軸中醫(yī)新理論的研究中發(fā)現(xiàn),在神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Bobath療法)及誘導(dǎo)療法(Vojta療法)結(jié)合的基礎(chǔ)上進行督脈穴位埋線治療痙攣型腦癱,具有很好的療效,并且能更持久地保持康復(fù)效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的40例痙攣型腦癱患者為2016年6月至2018年5月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科治療且符合本文研究標(biāo)準(zhǔn),采用簡單隨機化方法隨機分為治療組和對照組,每組20例。治療組中男10例,女10例;年齡最小1歲,最大5歲,平均(3±1)歲。對照組中男9例,女11例;年齡最小1歲,最大4歲,平均(3±1)歲。兩組患者性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》及《實用中醫(yī)兒科學(xué)》(第2版)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年第二屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議、第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議確定的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn),且分型屬痙攣型腦癱;②年齡1～5歲;③無其他基礎(chǔ)疾病;④患者監(jiān)護人接受治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并腦進行性病變者;②合并心、肝、腎等全身器質(zhì)性病變及內(nèi)分泌和代謝性障礙疾病者;③伴有癲癇的患者在服用癲癇藥物情況下不能得到控制者;④有感染性疾病或凝血功能障礙者;⑤治療期間發(fā)生不良反應(yīng)或其他意外事件,不宜繼續(xù)接受治療者;⑥未按規(guī)定方案治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

接受Bobath療法與Vojta療法康復(fù)訓(xùn)練。Bobath療法主要采用反射性抑制手法、關(guān)鍵點控制、姿勢反射促進技術(shù)及叩擊法等,根據(jù)患者運動障礙特點、部位選擇適當(dāng)手法;Vojta療法主要采用反射性腹爬及反射性翻身兩種基本手法。每次30 min,每日1次,每周5次,3個月為1個療程。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上進行督脈穴位埋線治療。取神庭、百會、腦戶、大椎、神道、命門、腰陽關(guān)?；颊呷「┡P位,用75%乙醇棉球常規(guī)消毒,將0.3 cm長的3～0號醫(yī)用羊腸線(山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司)全部置入7號一次性注射針頭前端,從后端植入0.40 mm×50 mm平頭針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)作為針芯。右手持針快速刺入穴位到一定深度,得氣后一手抵住針芯,一手退出針管,將羊腸線埋植于穴位皮下組織或肌層內(nèi),線頭不得外露,拔出注射針頭及平頭針,針眼消毒。每10天1次,每月3次,3個月為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者在治療前和治療3個月后均采用改良Ashworth量表(MAS)、臨床痙攣量表(CSS)和粗大運動功能測試量表(GMFM)進行評定并記錄。

3.1.1 MAS評定上肢痙攣程度

0級：無肌張力增高。

Ⅰ級：肌張力稍增高,被動活動患肢時出現(xiàn)“卡住”和“突然釋放”感,或在關(guān)節(jié)活動范圍的最后出現(xiàn)最小的阻力。

Ⅰ+級：肌張力稍增高,被動活動患肢時在前l(fā)/2 ROM表現(xiàn)為輕微的卡住感,后l/2 ROM一直伴有最小的阻力。

Ⅱ級：肌張力輕度增高,被動活動患肢時在大部分ROM內(nèi)有阻力,但被動活動容易。

Ⅲ級：肌張力中度增高,被動活動患肢時在整個ROM內(nèi)有阻力,被動活動困難。

Ⅳ級：肌張力重度增高,受累部位僵直于屈曲或伸展位,呈強直狀態(tài)不能動。

3.1.2 CSS評定下肢痙攣程度

分別在跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力及踝陣攣3個方面評分后計算總得分。

0分：無腱反射,無阻力。

1分：腱反射減弱,無陣攣。

2分：腱反射正常,阻力減低,陣攣1～2次。

3分：腱反射活躍,陣攣2次以上。

4分：腱反射亢進,正常阻力,陣攣持續(xù)超過30 s。

6分：阻力輕到中度增加。

8分：阻力重度增加。

根據(jù)實際得分情況,7～9分為輕度痙攣;10～12分為中度痙攣;13～16分為重度痙攣。

3.1.3 GMFM評定

分5個功能區(qū)共88項評分,計算實際得分。A區(qū)(臥位和翻身)17項;B區(qū)(坐位)20項;C區(qū)(爬和跪)14項;D區(qū)(站位)13項;E區(qū)(走、跑和跳)24項。實際得分=檢查功能區(qū)得分之和/檢查功能區(qū)數(shù)。

分值以百分?jǐn)?shù)表示,分值越低,說明患者粗大運動功能越差。

3.1.4 安全性觀察

觀察治療期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng),是否因不良反應(yīng)影響療效觀察或造成病例的脫落。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

使用MAS量表法,以腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)為觀察對象。

顯效：MAS等級評分降低2級以上。

有效：MAS等級評分降低2級。

改善：MAS等級評分降低1級。

無效：MAS等級評分不變或上升。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 痙攣程度評價

治療組總有效率為70.0%,高于對照組的50.0%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

兩組治療前CSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后CSS評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后CSS評分改善優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型腦癱對雙下肢痙攣程度的改善更為顯著。詳見表2。

表2 兩組治療前后CSS量表評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CSS量表評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 10.30±1.13 7.65±0.741)2)對照組 20 10.30±1.21 8.75±0.911)

3.4.2 粗大運動功能評價

兩組治療前 GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后 GMFM評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后 GMFM評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療能夠促進痙攣型腦癱患者粗大運動功能的改善,但在 3個月治療結(jié)束時改善程度與單純康復(fù)治療相當(dāng)。詳見表3。

表3 兩組治療前后GMFM評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后GMFM評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 20 63.85±11.26 67.20±11.151)對照組 20 64.75±10.81 68.10±10.401)

3.5 安全性評價

在治療期間,患者未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討論

痙攣型腦癱屬中醫(yī)學(xué)“五遲”“五硬”范疇,多因胎氣怯弱、稟賦不足,導(dǎo)致腦髓失養(yǎng)所致?！峨y經(jīng)·二十八難》：“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！敝赋隽硕矫}與腦、脊髓的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系?！峨y經(jīng)·二十九難》：“督之為病,脊強而厥。”《脈經(jīng)》載督脈病則“小人風(fēng)癇疾”等論述明確地指出了督脈穴位具有治療腦和脊髓疾病的作用。因此自古以來“病變在腦,首取督脈”就是針灸治療腦病的共識。本研究埋線穴位處方中神庭、百會、腦戶、大椎、神道、命門、腰陽關(guān)等督脈穴位,分別對應(yīng)著腦、頸髓、胸髓、腰髓和馬尾等解剖部位,既可振奮一身之陽氣,又可引腎之精氣上行于腦,從而改善痙攣型腦癱的臨床癥狀。

小兒痙攣型腦癱肢體康復(fù)的基礎(chǔ)和難點是降低肌張力、緩解痙攣[4],現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)采用機械物理刺激、注射肉毒素甚至關(guān)節(jié)活動度矯正術(shù)改善痙攣型腦癱造成的運動障礙、姿勢異常和下肢痙攣[5-6],卻存在療效不持久、費用高昂、不良反應(yīng)多等問題。現(xiàn)代針刺研究認(rèn)為,針灸通過神經(jīng)體液途徑調(diào)節(jié)興奮性氨基酸和抑制性氨基酸的水平,抑制異常興奮的傳導(dǎo),起到緩解肢體痙攣狀態(tài)的作用[7-8]。研究還發(fā)現(xiàn),針刺督脈穴位能夠競爭性拮抗Ca2+的大量內(nèi)流,抑制神經(jīng)元異常去極化[9],降低血清中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)含量[10],甚至促進內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖和分化[11-12]。

穴位埋線作為現(xiàn)代針灸的延伸技術(shù),通過異體蛋白對穴位產(chǎn)生持久的生物化學(xué)刺激,延長了針刺的治療效果[13],更宜于持續(xù)改善痙攣、異常姿勢和運動功能[14-16]。本研究觀察到,督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療的痙攣型腦癱患者的肌張力和痙攣改善程度更顯著,說明督脈穴位埋線可能加強了中樞對病理刺激傳入興奮的干擾、抑制。本研究中督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練對患者的粗大運動功能改善未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢,可能與研究設(shè)計的觀察時間較短有關(guān)。督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練能夠較持久地鞏固改善肌張力和痙攣的療效,因此這組患者可能將具有更好的依從性。本研究未納入肌張力重度增高和重度痙攣的患者,因而督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練對痙攣型腦癱重癥患者的療效有待今后進一步觀察。

督脈穴位埋線配合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型腦癱是根據(jù)新提出的腦康復(fù)概念,結(jié)合中醫(yī)腦-腎-督脈軸新理論,運用MAS、CSS、GMFM作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行的臨床實踐研究。本研究證明了該療法能夠較好地改善痙攣型腦癱的肌張力和痙攣性姿勢異常,療效更持久,對運動功能的康復(fù)也具有協(xié)同作用,可以長期運用,增加了腦癱患者康復(fù)治療的安全性和有效性,具有廣闊醫(yī)療市場和推廣應(yīng)用價值,其具體作用機制還有待進一步研究。