丁亞琴,吳堅(jiān),謝心,陸侃,陳毅越

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200082)

近年來(lái),隨著我國(guó)人口老齡化與生活方式的改變,糖尿病發(fā)病率呈升高趨勢(shì),根據(jù)2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)的數(shù)據(jù),中國(guó)糖尿病患病數(shù)量已達(dá)1.14億,居世界首位。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一,以遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變最具代表性,主要表現(xiàn)為雙側(cè)肢體疼痛、麻木、感覺(jué)異常等,甚至可致糖尿病足,嚴(yán)重影響患者身體健康,降低生活質(zhì)量[1-2]。目前西醫(yī)治療尚未有特效藥物,隨著對(duì)該疾病持續(xù)深入研究,中醫(yī)治療取得一定研究進(jìn)展并獲得較滿(mǎn)意治療效果[3]。臨床研究顯示,補(bǔ)陽(yáng)還五湯可理氣除濕、健脾通脈,改善微循環(huán),保護(hù)神經(jīng)功能,針灸具有活血化瘀、通絡(luò)行氣作用,治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病得到肯定[4-5]?；诖?本研究對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者實(shí)施針灸聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療措施并觀(guān)察其臨床效果,以期為臨床治療提供可靠依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年6月于上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的96例糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組,每組48例。對(duì)照組中男31例,女17例;年齡38～70歲,平均年齡(49±5)歲;病程7～16年,平均病程(9.9±0.7)年。觀(guān)察組中男28例,女20例;年齡35～69歲,平均年齡(49±6)歲;病程9～15年,平均病程(10.4±0.7)年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(倫理批號(hào)為160912)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[6];③近期未接受糖尿病周?chē)窠?jīng)病變相關(guān)治療;④患者知曉同意并配合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重感染、外傷、惡性腫瘤疾病;②心、肺、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙;③妊娠及哺乳期婦女;④不宜采用針灸治療及藥物過(guò)敏者;⑤中途退出治療者。

2 治療方法

所有患者入院后均接受健康教育、飲食管理、口服降糖藥或胰島素等基礎(chǔ)治療。

2.1 對(duì)照組

采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療,藥方為黃芪(生)60 g,當(dāng)歸尾6 g,赤芍5 g,地龍(去土)3 g,川芎3 g,紅花3 g,桃仁3 g,浸泡2 h后文火水煎2次,取汁400 mL,分早晚餐前2次服用。每日1劑,4周為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

2.2 觀(guān)察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療。取足三里、關(guān)元、昆侖、太沖、氣海、陽(yáng)陵泉、合谷穴,得氣后行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min并行針2次。隨后點(diǎn)燃艾條,采用回旋灸法施灸15 min,灸至皮膚潮紅為止。每日1次,4周為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度

應(yīng)用肌電圖誘發(fā)電位儀檢測(cè)治療前后正中神經(jīng)與腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)。

3.1.2 神經(jīng)功能指標(biāo)

包括腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)。

3.1.3 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平

應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清NSE水平。

3.1.4 臨床癥狀改善情況

采用神經(jīng)病變主觀(guān)癥狀問(wèn)卷(TSS)[7],于治療前后分別對(duì)患者的麻木、疼痛、灼熱感、感覺(jué)異常4項(xiàng)癥狀的感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重程度(沒(méi)有出現(xiàn),輕度,中度,重度)和發(fā)生頻率(偶爾,頻發(fā),幾乎持續(xù)存在)進(jìn)行評(píng)分及匯總,分別給予 0～3.66分,總分 0～14.64分,分值越高表明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。詳見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)病變主觀(guān)癥狀問(wèn)卷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效：臨床癥狀消失,肌電圖檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加5 m/s或恢復(fù)正常。

有效：臨床癥狀減輕,神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加但未至5 m/s。

無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例(%)描述,采用卡方檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀(guān)察組總有效率為 95.8%,顯著高于對(duì)照組的79.2%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組治療前患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV與SNCV均明顯上升,觀(guān)察組各指標(biāo)高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s,m/s)

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 (±s,m/s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)正中神經(jīng)MNCV 正中神經(jīng)SNCV 腓總神經(jīng)MNCV 腓總神經(jīng)SNCV治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 43.28±5.41 50.74±5.291) 37.23±4.25 41.39±4.721) 41.74±4.49 45.02±5.181) 35.36±4.01 40.24±4.391)觀(guān)察組 48 43.05±5.72 55.39±5.841) 36.81±3.97 45.31±4.381) 40.86±4.65 48.29±5.731) 34.67±3.82 43.91±4.781)t - 0.202 4.088 0.500 4.218 0.943 2.933 0.863 3.918 P - 0.840 0.000 0.618 0.000 0.348 0.004 0.390 0.000

3.4.3 兩組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較

兩組治療前MBP、BDNF、IGF-1比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后MBP明顯下降,觀(guān)察組低于對(duì)照組,兩組治療后BDNF、IGF-1明顯上升,觀(guān)察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

3.4.4 兩組臨床癥狀改善比較

兩組治療前麻木、疼痛、灼熱感、感覺(jué)異常及總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后麻木、疼痛、灼熱感、感覺(jué)異常及總評(píng)分均明顯下降,觀(guān)察組各指標(biāo)低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

3.4.5 兩組治療前后血清NSE水平比較

兩組治療前血清NSE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清NSE水平明顯下降,觀(guān)察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表4 兩組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) MBP(μg/L) BDNF(ng/mL) IGF-1(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 0.95±0.16 0.65±0.091) 3.26±0.49 6.14±0.831) 3.16±0.42 5.19±0.841)觀(guān)察組 48 0.93±0.19 0.38±0.051) 3.31±0.42 11.62±1.051) 3.25±0.39 9.45±0.961)t - 0.558 18.169 0.537 28.366 1.088 23.137 P - 0.578 0.000 0.593 0.000 0.279 0.000

表5 兩組臨床癥狀改善比較 (±s,分)

表5 兩組臨床癥狀改善比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 麻木 疼痛治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 48 3.12±0.46 1.86±0.311) 2.79±0.61 1.76±0.491)觀(guān)察組 48 3.09±0.35 0.75±0.321) 2.83±0.57 0.85±0.421)t - 0.360 17.261 0.332 9.769 P - 0.720 0.000 0.741 0.000組別 灼熱感 感覺(jué)異常 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 2.85±0.74 2.01±0.421) 2.78±0.51 1.74±0.381) 11.54±0.63 7.37±0.351)觀(guān)察組 2.76±0.69 1.19±0.361) 2.74±0.45 1.05±0.311) 11.42±0.58 3.84±0.321)t 0.616 10.270 0.407 9.748 0.971 51.570 P 0.539 0.000 0.685 0.000 0.334 0.000

表6 兩組治療前后血清NSE水平比較 (±s,ng/mL)

表6 兩組治療前后血清NSE水平比較 (±s,ng/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 48 21.83±3.76 15.94±3.271)觀(guān)察組 48 21.09±3.92 11.56±3.181)t - 0.944 6.653 P - 0.348 0.000

4 討論

目前對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制尚未明確,多認(rèn)為因糖代謝紊亂引起局部微血管受損、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子不足、抗氧化能力降低等因素綜合影響下導(dǎo)致[9]。針對(duì)疾病主要病因,多采用血糖控制、擴(kuò)張血管及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療方法,但尚未有特效藥物,西醫(yī)治療對(duì)神經(jīng)性疼痛控制、預(yù)后效果未起有效作用[10-11]。中醫(yī)藥作為我國(guó)具有數(shù)千年歷史的瑰寶,在解決疑難雜癥中具有滿(mǎn)意治療效果,對(duì)此,本研究對(duì)患者實(shí)施針?biāo)幉⒂玫闹委煼椒ㄒ杂^(guān)察中醫(yī)治療臨床效果。

中醫(yī)學(xué)尚未有糖尿病周?chē)窠?jīng)病變具體名稱(chēng),認(rèn)為可歸為“血痹”“痿證”及“麻木”等范疇,因氣行阻滯、血脈痹塞,故治以補(bǔ)血行氣、疏筋通絡(luò)為本[12]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自于《醫(yī)林改錯(cuò)》,是王清任所創(chuàng)氣虛血瘀理論的代表方劑。方中重用黃芪,大補(bǔ)脾胃之氣,令氣旺血行,瘀去絡(luò)通,為君藥。當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血,且有化瘀而不傷血之妙,是為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀,地龍通經(jīng)絡(luò),為佐使藥。本方的配伍特點(diǎn)是大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配,使氣旺則血行,活血而不傷正,共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功[13]。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,該藥具有減輕胰島素抵抗、軟化血管、降低血糖血脂、促使神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)等作用[14]。但單一應(yīng)用治療效果欠佳。針灸治療糖尿病歷史悠久,《針灸集成》記載：“食渴,取中脘、三焦俞、胃俞、太淵、列缺,針皆瀉?！庇绕淇筛纳粕窠?jīng)系統(tǒng)疾病[15]。臨床取足三里、關(guān)元、昆侖、合谷等穴位能發(fā)揮調(diào)氣活血、通絡(luò)止痛作用,不僅明顯改善患者病變部位血液循環(huán),擴(kuò)張末梢血管,促進(jìn)周?chē)苁鎻?改善血供,利于血管修復(fù),而且可通過(guò)部分穴位施針刺激病變神經(jīng),提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,進(jìn)而促使神經(jīng)元生成,神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)環(huán)境逐步處于穩(wěn)定狀態(tài),維持神經(jīng)組織正常功能[16-17]。此外,對(duì)患者再加以艾灸可清除自由基,降低血糖,促使脂代謝逐步恢復(fù)正常,針刺與艾灸相結(jié)合可對(duì)機(jī)體整體調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生良好效果,最終達(dá)到降低血糖、改善脂代謝紊亂、緩解疼痛癥狀等目的。臨床對(duì)患者實(shí)施針灸操作簡(jiǎn)便,并且尚未有嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道,安全性高,優(yōu)勢(shì)顯著,可在臨床中應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組治療總有效率較對(duì)照組高,提示對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者實(shí)施針灸與補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合治療可明顯提高治療效果。觀(guān)察組治療后正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的MNCV與SNCV均高于對(duì)照組,提示該治療措施可提高感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性,增加患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度,其與梅世明等[18]應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療結(jié)果相一致。神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺失是影響疾病發(fā)生發(fā)展主要因素,MBP作為髓鞘中蛋白質(zhì)之一,當(dāng)其水平異常升高時(shí),表明神經(jīng)受損,BDNF是影響神經(jīng)元存活、生長(zhǎng)發(fā)育的重要蛋白質(zhì),可抑制神經(jīng)元凋亡,IGF-1是一種具有類(lèi)胰島素樣作用因子,促使神經(jīng)元生長(zhǎng)分化,影響組織攝取葡萄糖功能[19]。結(jié)果顯示,經(jīng)治療后觀(guān)察組MBP低于對(duì)照組,BDNF、IGF-1高于對(duì)照組,提示針?biāo)幉⒂每稍黾踊颊呱窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),促使神經(jīng)功能恢復(fù)。NSE作為存在于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞質(zhì)中蛋白酶,神經(jīng)組織受缺血、缺氧等因素影響后可導(dǎo)致細(xì)胞膜破壞,NSE進(jìn)入外周血液,其水平在一定程度上可反映神經(jīng)組織是否受損,是神經(jīng)元損傷主要標(biāo)志之一[20]。研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組血清NSE水平明顯低于對(duì)照組,表明該治療措施顯著降低NSE水平,利于神經(jīng)元修復(fù)。此外,觀(guān)察組麻木、疼痛、灼熱感、感覺(jué)異常評(píng)分均較對(duì)照組顯著降低,可見(jiàn)患者主要臨床癥狀得到明顯改善,進(jìn)一步肯定針?biāo)幉⒂弥委熜Ч?對(duì)疾病治療具有良好作用。

綜上所述,針灸聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者可促使神經(jīng)功能恢復(fù),改善肢體麻木等臨床癥狀,降低血清NSE水平,治療效果確切。但因本研究納入樣本量偏少,治療周期較短,對(duì)此在后期臨床研究中應(yīng)在擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,并深入探究該治療措施的遠(yuǎn)期效果,為臨床治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。