連 鵬 潘 靜

卵巢腫瘤是婦科的常見(jiàn)病，約70%的卵巢腫瘤患者在首次就診時(shí)已屬晚期，使得生存率在30%以下[1-2]。現(xiàn)代研究表明腫瘤的發(fā)生發(fā)展是1個(gè)復(fù)雜過(guò)程[3]。卵巢交界性腫瘤是1種低度惡性潛能的腫瘤，占卵巢上皮-間質(zhì)性腫瘤的5%左右，預(yù)后顯著優(yōu)于上皮性卵巢癌[4-5]。影像學(xué)檢查已成為診斷卵巢腫瘤的重要手段，超聲是最常用的簡(jiǎn)單、重復(fù)性篩查手段，但易受到肥胖、技術(shù)、腸氣等影響，CT檢查對(duì)于患者有一定的輻射性損傷[6-7]。磁共振成像(MRI)技術(shù)具有軟組織分辨力高、多序列成像等優(yōu)點(diǎn)，常規(guī)序列(T2WI、TIWI)可以進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估，利用這些序列可以非常準(zhǔn)確的識(shí)別卵巢腫瘤病灶中的脂肪成分，也可以很容易區(qū)分囊性與實(shí)性成分[8-9]；彌散加權(quán)磁共振成像(DWI)可能中的表觀彌散系數(shù)(ADC值)可用來(lái)幫助區(qū)分畸胎瘤與其他良性和惡性囊性卵巢腫瘤[10-11]，但是在卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的鑒別診斷中還無(wú)相關(guān)報(bào)道。本文具體探討了MRI對(duì)鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的診斷價(jià)值，以促進(jìn)卵巢腫瘤的早期檢出。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，2016年8月至2018年2月選擇在我院診治的卵巢交界性腫瘤40例(交界組)和上皮性卵巢癌90例(卵巢癌組)作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病例確診為卵巢交界性腫瘤或上皮性卵巢癌；臨床與病理資料完整；年齡20～60歲；患者知情同意本研究；所有患者檢查前未接受放、化療；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；在檢查前排除MRI檢查禁忌癥；單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有磁共振檢查禁忌癥的患者；臨床與病理資料缺項(xiàng)者；圖像質(zhì)量不佳者；妊娠與哺乳期婦女。

交界組中卵泡膜纖維瘤24例，卵泡膜細(xì)胞瘤10例，囊性腺纖維瘤6例；年齡24～56歲，平均年齡(45.22±2.19)歲；平均體重指數(shù)(22.85±1.49)kg/m2；平均病程(2.49±0.22)年。

卵巢癌組中漿液性腺癌56例，黏液性腺癌40例，支持細(xì)胞瘤4例；年齡23～59歲，平均年齡(45.99±1.38)歲；平均體重指數(shù)(22.32±2.91)kg/m2；平均病程(4.29±0.52)年；病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期44例，Ⅲ期6例；分化程度：低分化22例，中分化28例，高分化40例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無(wú)轉(zhuǎn)移75例，有轉(zhuǎn)移15例。

1.2 MRI檢查

使用GE3.0T signa HDXT MRI設(shè)備，配套有32通道相控陣體線圈?；颊呷⊙雠P位，患者平靜呼吸，采用腹部束帶減少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，掃描范圍為恥骨聯(lián)合至骶骨岬水平。常規(guī)MRI序列，橫軸位T1WI：采用快速自旋回波序列(TSE)，回波時(shí)間(TE)=10 ms，矩陣(Matrix)=256×256，重復(fù)時(shí)間(TR)=513 ms，視野(FOV)=350 mm×350 mm，信號(hào)平均次數(shù)(NSA)=2，層厚=6mm，層間距=1 mm。橫軸位T2WI：采用TE=100 ms，NSA=4，翻轉(zhuǎn)角=90°，矩陣=256×256，F(xiàn)OV=350 mm×350，層厚=5 mm，層間距=1 mm。橫軸位DWI采用自旋回波-平面成像序列(SE-EPI)：TE=47 ms，層厚=5 mm，F(xiàn)OV=350 mm×350 mm，矩陣=128×128，層間距=1 mm，NSA=4。擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取800 s/mm2。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者的MRI資料由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，以兩名醫(yī)生意見(jiàn)一致為準(zhǔn)，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，參照另一位主任醫(yī)師的意見(jiàn)，經(jīng)協(xié)調(diào)后得出最終意見(jiàn)。常規(guī)MRI觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、囊壁、分隔厚度情況，并分析影像學(xué)特點(diǎn)。將DWI圖像導(dǎo)入GE后續(xù)工作站中，選取每個(gè)實(shí)性病灶最大層面放置ROI，盡量避開(kāi)囊變、壞死、出血的區(qū)域，在b=800 s/mm2的DWI圖像上放置ROI，測(cè)得DWI信號(hào)強(qiáng)度值，然后將ROI放置到ADC圖上，測(cè)得ADC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.00 for windows軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率等表示，對(duì)比為t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，根據(jù)ROC曲線分析確定鑒別診斷卵巢腫瘤的敏感度與特異度，并確定診斷最佳閾值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MRI常規(guī)特征對(duì)比

MRI顯示交界組病灶主要表現(xiàn)為多房、分隔及囊壁厚薄不均、信號(hào)不均勻，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。卵巢癌組T1WI呈低等信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)。

2.2 DWI信號(hào)強(qiáng)度值與ADC值對(duì)比

卵巢癌病灶在b=800 s/mm2的DWI信號(hào)強(qiáng)度高于交界組，ADC值低于交界組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組DWI信號(hào)強(qiáng)度值與ADC值對(duì)比

2.3 診斷效果

在130例患者中，MRI判斷為卵巢癌93例，卵巢交界性腫瘤37例，MRI鑒別診斷的敏感性與特異性為95.7%(89/93)和97.3%(36/37),見(jiàn)表2。

表2 MRI鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的敏感性與特異性/例

2.4 診斷閾值

DWI信號(hào)強(qiáng)度值取125.4時(shí)，鑒別診斷卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌曲線下最大面積為0.854；取ADC值=2.35×10-3mm2/s時(shí)，曲線下面積為0.973。

3 討論

卵巢癌是婦科最常見(jiàn)腫瘤之一，具有比較高的死亡率。卵巢交界性腫瘤是上皮性卵巢腫瘤的特殊病理類型，該病的組織學(xué)特點(diǎn)為缺乏破壞性的間質(zhì)浸潤(rùn)，輕至中度不典型上皮增生，核分裂較少[12]。不過(guò)因其早期癥狀隱匿，缺乏有效的敏感而特異的早期診斷方法，多數(shù)的患者已進(jìn)展為上皮性卵巢癌，預(yù)后比較差。

卵巢腫瘤最重要的是在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的性質(zhì)，根據(jù)卵巢腫瘤的性質(zhì)決定最適宜的治療方法，以促進(jìn)改善患者預(yù)后[13]。超聲具有時(shí)間效率、價(jià)格便宜等有點(diǎn)，但是在檢查中需要依賴于操作人員的檢查技術(shù)，很難顯示病灶的全部和區(qū)別少量軟組織成分[14]。CT成像不是卵巢腫瘤早期診斷的主要成像工具，并且由于使用碘對(duì)比劑引起的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和較高電離輻射，對(duì)婦女有一定的損傷。MRI屬于多層面、多方位的成像體系，有利于卵巢腫瘤性質(zhì)判定和手術(shù)方案的選擇，其可較好的分析軟組織，尤其可準(zhǔn)確判斷和描述卵巢腫瘤結(jié)構(gòu)與臨床分期[15]。本研究MRI顯示交界組病灶主要表現(xiàn)為多房、分隔及囊壁厚薄不均、信號(hào)不均勻，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。卵巢癌組T1WI呈低等信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)。相關(guān)研究也表明MRI可很好的顯示卵巢交界性粘液性囊腺瘤的病理特征，有利于手術(shù)方案的選擇，黏液性囊液T1WI顯示為多房囊性病灶，黏液性囊腺癌含有的蛋白較多，T1信號(hào)顯著偏亮，可見(jiàn)等信號(hào)影[16-17]。

當(dāng)前卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌的病因尚不十分清楚，經(jīng)歷了多步驟、多階段、多因素、多基因變異參與復(fù)雜的生物學(xué)演變過(guò)程，發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。常規(guī)盆腔MRI對(duì)于成熟囊性畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，而卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確率一直維持在80%左右[18]。DWI是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)并且臨床應(yīng)用最廣泛的功能MRI成像方法之一，無(wú)能從分子水平間接反映組織的病理變化，也可反映活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散情況。b值是DWI最相關(guān)的參數(shù)，DWI圖像隨著b值的增加，DWI信號(hào)成分中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的權(quán)重越大，DWI圖像的信噪比降低，DWI顯示病變的敏感性提高[19]。不過(guò)各組織臟器對(duì)b值的選擇不同，一般需要在能滿足診斷要求的圖像質(zhì)量下，盡量選擇高b值。本研究顯示卵巢癌病灶在b=800 s/mm2的DWI信號(hào)強(qiáng)度高于交界組，ADC值低于交界組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析，與卵巢交界性腫瘤相比，上皮性卵巢癌組織細(xì)胞密度增加，細(xì)胞核增大，核質(zhì)比增加，導(dǎo)致細(xì)胞間水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)降低，造成DWI信號(hào)強(qiáng)度與ADC值發(fā)生變化[20]。

卵巢交界性腫瘤占卵巢腫瘤的10%，是介于良性和惡性之間的卵巢腫瘤。MRI常規(guī)序列對(duì)良、惡性腫瘤診斷正確率約是80%，但是仍有一定比例的卵巢腫瘤的性質(zhì)不能確定，假陽(yáng)性和假陰性仍時(shí)有發(fā)生[21]。MRI鑒別診斷的敏感性與特異性為95.7%和97.3%，DWI信號(hào)強(qiáng)度值取125.4時(shí)，鑒別診斷卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌曲線下最大面積為0.854；取ADC值=2.35×10-3mm2/s時(shí)，曲線下面積為0.973。從機(jī)制上分析，與卵巢交界性腫瘤相比，上皮性卵巢癌核顯著增大，核-漿比增加，癌組織細(xì)胞密度增加，而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水分子受限程度更加明顯，造成DWI信號(hào)顯著增高、ADC值顯著降低[22]。

總之，MRI鑒別卵巢交界性腫瘤和上皮性卵巢癌有很好的價(jià)值，特別是結(jié)合DWI的信號(hào)強(qiáng)度值、ADC值對(duì)于臨床鑒別診斷有更好的指導(dǎo)價(jià)值。