倪新玲 曾科學 吳淮 葉國柱 詹文英

靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)是全膝關節(jié)表面置換術(total knee arthroplasty, TKA)常見的鎮(zhèn)痛方式, 其鎮(zhèn)痛效果確切, 能明顯促進患者術后康復,使其在臨床上得到廣泛應用, 但PCIA在鎮(zhèn)痛的同時引起的惡心嘔吐發(fā)生率較高, 增加了患者的心理負擔和經濟負擔,降低了患者滿意度［1］。TKA術后惡心嘔吐(PONV)的防治管理尚未統(tǒng)一標準, 仍是臨床上的一大挑戰(zhàn)。皮內針埋針治療刺激內關穴位聯合檸檬外皮氣味吸入緩解惡心嘔吐是本科常用的護理方法, 在防治TKA術后鎮(zhèn)痛泵引起的惡心嘔吐中的作用顯著, 現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2～12月本科室收治的80例行人工膝關節(jié)置換術后自愿使用PCIA的患者, 隨機分為試驗組與對照組, 各40例。試驗組中女32例, 男8例；年齡55～75歲, 平均年齡(63.18±6.45)歲。對照組中女29例, 男11例；年齡 55～75歲, 平均年齡(65.73±4.99)歲。兩組患者性別、年齡和手術時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數 性別 平均年齡(歲) 平均手術時間(min)男女試驗組 40 8 32 63.18±6.45 86.35±8.65對照組 40 11 29 65.73±4.99 87.65±7.58

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》, 惡心嘔吐是指患者惡心、納少、嘔吐食物殘渣或清水痰涎, 一日數次不等, 持續(xù)反復發(fā)作的臨床癥狀。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①性別不限, 年齡55～75歲；②手術麻醉方式均為硬膜外麻醉；③PCIA 藥物的配方相同：昂丹司瓊 4 mg、芬太尼 0.5～0.8 mg加入生理鹽水100 ml中；④自愿接受本研究者。排除標準：①不符合納入標準者；②手腕至前臂皮膚有破潰者；③病理性骨折者；④伴有造血系統(tǒng)疾病者；⑤有精神病病史者；⑥胃部有器質性病變者；⑦無法配合本研究者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用常規(guī)護理?；颊叱霈F惡心嘔吐時給予心理護理、轉移其注意力, 加強巡視及病情觀察, 觀察患者惡心嘔吐的次數、嘔吐的量、嘔吐物的性質, 并且做好記錄,并協助患者取合適的體位, 避免發(fā)生嘔吐物誤吸現象, 給予口腔護理, 并按醫(yī)囑停用 PCIA 或應用止吐藥物甲氧氯普胺(商品名：胃復安)。

1.4.2 試驗組 在對照組基礎上采用皮內針聯合檸檬外皮氣味吸入治療。具體方法：在返回病房后, 安置患者取舒適體位, 即刻將鮮檸檬(最好用綠皮的檸檬, 汁多, 香氣清新)對半切開, 再切成片放在患者鼻旁, 讓患者吸入檸檬的氣味,每4 小時更換1次鮮檸檬片。同時, 在患者出現癥狀時給予皮內針埋針雙內關穴。首先, 定位：操作者在患者前臂掌側,從近手腕之橫紋中央, 往上約三指寬的中央, 找到內關穴(即腕橫紋上2寸, 掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間)。消毒：用0.1%安多福消毒內關穴, 消毒范圍直徑為5 cm×5 cm, 待干, 左手繃緊皮膚, 右手拿止血鉗持皮內針與皮膚成45°刺入內關穴皮下, 然后用輸液貼蓋住皮內針。留針6～12 h, 連續(xù)做2 d。操作過程中注意與患者進行溝通、交流, 并注意患者有無不適, 操作后注意觀察患者的效果。

1.5 觀察指標及判定標準 ①采用NVAS評分評價患者術后不同時間段的惡心嘔吐情況［2］, 將一個10 cm的標尺從左至右分成10格, 最左邊為0(無惡心嘔吐), 最右邊為10(極其嚴重的惡心嘔吐)。評分＜4 cm為輕度PONV, 對日?；顒?、睡眠影響不大；≥7 cm為重度PONV, 導致患者不能入睡,嚴重妨礙日常生活。②采用WHO惡心嘔吐程度分級標準對PONV程度及頻率進行評定：Ⅰ級：無惡心和嘔吐；Ⅱ級：輕微惡心、腹部不適, 但無嘔吐；Ⅲ級： 中度惡心, 4 h內嘔吐3～5次；Ⅳ級： 重度惡心嘔吐, 術后4 h嘔吐≥5次并伴大量膽汁和消化液的丟失, 藥物治療仍難以控制［3］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間段NVAS 評分比較 術后蘇醒時, 兩組 NVAS 評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后6、12 、24 、48 h, 試驗組NVAS評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術后24 h惡心嘔吐程度分級比較 試驗組24 h惡心嘔吐程度較對照組輕, 差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.952,P＜0.05)。見表 3。

表2 兩組患者術后不同時間段NVAS 評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者術后不同時間段NVAS 評分比較(±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數 術后蘇醒時 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h試驗組 40 2.69±1.89 4.24±3.05a 3.89±3.07a 3.18±3.11a 1.99±2.57a對照組 40 2.84±1.67 5.79±2.91 5.40±2.95 4.73±2.99 3.45±3.07 t 0.376 2.325 2.243 2.272 2.306 P 0.708 0.023 0.028 0.026 0.024

表3 兩組患者術后24 h惡心嘔吐程度分級比較(n)

3 討論

PCIA是TKA術后常用的鎮(zhèn)痛方法, 其在術后疼痛管理方面具有確切的鎮(zhèn)痛效果, 但同時術后不良反應發(fā)生率更高,其中PONV發(fā)生率最為明顯。

傳統(tǒng)醫(yī)學認為, 惡心嘔吐的病機是脾胃升降的失司, 胃氣上逆。外科手術后血瘀于中焦, 使經絡的氣血運行紊亂,加之麻醉、焦慮、緊張、禁食禁飲、久病等因素的作用, 出現氣虛、血虛、氣血兩虛、氣機郁滯等表現, 進而使胃失和降,出現惡心嘔吐的癥狀［4,5］。西醫(yī)認為, 圍手術期阿片類藥物的使用會引起嘔吐化學觸發(fā)帶的興奮以及前庭神經、咽部、胃腸道、縱隔、內臟中樞的阿片受體的興奮, 進而出現惡心嘔吐［6］?；谥形麽t(yī)不同的理論認識, 本研究提出皮內針聯合檸檬外皮氣味吸入防治TKA術后鎮(zhèn)痛泵所致的惡心嘔吐,運用皮內針調理機體氣機, 調暢脾胃疏通經絡, 利用檸檬調節(jié)中樞系統(tǒng), 達到防治惡心嘔吐的目的［7,8］。有研究表明,針刺可以調節(jié)內分泌、胃腸運動的功能, 抑制胃酸分泌、解除胃痙攣, 可以預防和減弱化療、術后或妊娠引起的惡心和嘔吐［9］, 而檬外皮氣味經鼻吸入后其中的膠質成分作用于交感和副交感神經系統(tǒng), 促進人體神經、體液的調節(jié)作用, 同時可阻斷 5-羥色胺(5-HT)直接觸發(fā)位于延髓背區(qū)的化學感受催吐區(qū), 進而達到鎮(zhèn)吐止嘔的作用［10,11］。

綜上所述, 皮內針聯合檸檬外皮氣味吸入對緩解膝關節(jié)置換術后 PCIA 引起的惡心嘔吐等胃腸道反應療效顯著, 值得推廣應用。