陳振道，蘇藝，陳浩，祝斌，王亞瑞

(1廣東省化州市人民醫(yī)院消化內科，化州 525100；2廣東省人民醫(yī)院消化內科，廣州 510000)

鑒于抗血小板藥物對血栓栓塞性疾病的顯著療效，該類藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等)已廣泛應用于冠心病、腦血管疾病、外周動脈疾病的治療當中[1-3]。在中國，每年接受抗血小板治療的患者至少20萬人，尤以老年人居多[4]。但抗血小板藥物亦會引起不良反應，如損傷胃部和十二指腸黏膜，導致潰瘍形成和出血[5]。研究顯示[6，7]，約33%的急性上消化道出血是由服用抗血小板藥物引起的。老年急性上消化道出血患者往往合并多種疾病，因此大多出血量大，預后差，重者可危及生命。本研究旨在探討替普瑞酮聯(lián)合法莫替丁對老年抗血小板藥物所致胃腸道損傷患者的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月至2018年11月化州市人民醫(yī)院收治的胃腸道損傷患者84例，年齡61～78歲，其中男性49例，女性35例。納入標準：(1)≥60歲；(2)神智清晰，愿意配合治療；(3)服用阿司匹林和(或)氯吡格雷6個月以上。排除標準：(1)抗血小板治療前有消化性潰瘍及出血穿孔病史；(2)2周內服用過胃藥；(3)心、肝、肺等器官嚴重疾病。依據治療方法分為3組：質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)組、H2受體拮抗劑(H2 receptor antagonist，H2RA)組和聯(lián)合治療組，每組28例。本研究已獲得本院倫理協(xié)會批準(N2016A1811)，所有患者均已簽署治療知情同意書。

1.2 方法

所有患者均繼續(xù)進行抗血小板治療。PPI組服用泮托拉唑(杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20010032) 40 mg，1次/d。H2RA組服用法莫替丁[安斯泰來制藥(中國)有限公司，國藥準字H21023631] 20 mg，2次/d。聯(lián)合治療組在H2RA組基礎上加服替普瑞酮[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093656] 50 mg，3次/d。共治療6個月。對比3組患者治療前后各指標變化情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 前列腺素E2和血栓素B2 空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)和血栓素B2(thromboxane B2，TXB2)水平，檢測試劑盒均購于南京森貝伽生物科技有限公司。

1.3.2 改良Lanza量表評分 采用Lanza等[8]所創(chuàng)的內鏡評分標準判別胃與十二指腸黏膜損害情況。胃與十二指腸黏膜無損傷記為0分；充血水腫記為1分；出血潰瘍點 1處記為2分；出血潰瘍點2～5處記為3分；糜爛灶≤2處記為4分；出血潰瘍點≥6處記為6分；糜爛灶≥3處記為8分；形成潰瘍記為10分。

1.3.3 胃酸分泌量 空腹狀態(tài)下，用胃管將空腹胃液抽盡，然后在1 h內連續(xù)4次抽取胃液，得到的胃酸總和即為基礎胃酸分泌量(basal acid output，BAO)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者基線資料比較

3組患者的年齡、性別和CRUSADE評分間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

表1 3組患者基線資料比較

PPI: proton pump inhibitors; H2RA: H2 receptor antagonist.*: to evaluate the risk of hemorrhage.

2.2 3組患者治療前后各項檢測數(shù)值比較

組內比較，與治療前比較，治療后PPI組的BAO顯著降低(P<0.05)；H2RA組和聯(lián)合治療組的PGE2、TXB2和BAO均得到顯著改善，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，治療后，聯(lián)合治療組患者的PGE2顯著高于PPI組和H2RA組，TXB2顯著低于PPI組和H2RA組，BAO高于PPI組、低于H2RA組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 3組患者治療前后改良Lanza量表評分比較

組內比較，治療后3組患者胃和十二指腸黏膜的改良Lanza量表評分均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，聯(lián)合治療組患者胃和十二指腸黏膜的改良Lanza量表評分顯著低于PPI組與H2RA組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 不良反應情況

PPI組發(fā)生腹瀉5例，嘔吐3例，胃灼熱2例，頭暈4例，腹痛1例，共計15例(占53.6%)發(fā)生不良反應；H2RA組發(fā)生腹瀉2例，嘔吐1例，頭暈2例，腹痛3例，共計8例(占28.6%)發(fā)生不良反應；聯(lián)合治療組發(fā)生腹瀉2例，頭暈2例，腹痛1例，共計5例(占17.9%)發(fā)生不良反應?？梢娐?lián)合治療組患者不良反應發(fā)生率顯著低于PPI組和H2RA組(17.9%vs53.6%vs28.6%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物使用廣泛，是治療心腦血管疾病的主要用藥，但同時也會引發(fā)消化道潰瘍和出血[9]。阿司匹林會導致在胃腸部起屏障作用的前列腺素(prostaglandin，PG)減少，進而損傷胃腸黏膜；氯吡格雷會抑制多種生長因子，造成胃腸損傷難以愈合[10]。老年患者服用抗血小板藥物后的潰瘍和出血不僅會更頻繁出現(xiàn)，也會更加嚴重，甚至危及性命。因此，對于長期服用抗血小板藥物的患者，選用何種藥物既能不增加心血管事件風險，又能治療抗血小板藥物帶來的胃腸道損害，同時還可保障抗血小板藥物的正常使用，是當前迫切需要解決的問題。

PPI類藥物泮托拉唑具有強效的抑制胃酸作用，長期使用不但費用昂貴，強烈的抑酸功能更會導致胃內長期處于低酸狀態(tài)，造成腸道菌群失調與消化功能受損[11]。H2RA類藥物法莫替丁可較溫和地抑制胃酸分泌，但其促損傷愈合的時間較長，同時對胃腸道黏膜不具有保護作用。替普瑞酮為萜烯類胃黏膜保護劑，具有廣譜抗?jié)冏饔?，可促使胃黏液中脂類和磷脂含量增加、抑制非甾體類消炎藥引起的PGE2減少[12-14]。

本研究表明，與其他2組相比，聯(lián)合治療組調節(jié)胃酸分泌量至(3.86±0.67)mmol/h，更接近正常水平[15]。說明法莫替丁和替普瑞酮聯(lián)用能更合理地調節(jié)胃酸分泌。本研結果表明，治療后聯(lián)合治療組患者的PGE2顯著高于PPI組和H2RA組。PGE2能調節(jié)胃酸分泌、增加胃黏膜血流、促進胃黏液，從而減輕胃黏膜的損害，并使受損胃黏膜加快修復[15]。本研究結果表明，聯(lián)合治療組患者胃和十二指腸黏膜的改良Lanza量表評分顯著低于PPI組與H2RA組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示聯(lián)合治療可重塑并加強胃腸道黏膜環(huán)境，并提升胃腸道黏膜愈合，緩解潰瘍和出血。而在對TXB2影響方面，聯(lián)合治療組也顯著優(yōu)于其他2組，說明聯(lián)合治療不會對抗血小板治療產生影響。

表2 3組患者治療前后各項檢測指標比較

PGE2: prostaglandin E2; TXB2: thromboxane B2; BAO: basal acid output; PPI: proton pump inhibitors; H2RA: H2 receptor antagonist. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with PPI group,#P<0.05; compared with H2RA group,△P<0.05.

表3 3組患者治療前后胃黏膜和十二指腸黏膜的改良Lanza量表評分比較

GroupGastric mucosaBefore treatmentAfter treatmentDuodenal mucosaBefore treatmentAfter treatmentPPI4.03±1.883.38±2.11?3.85±1.633.19±1.52?H2RA3.96±2.063.04±1.93?3.74±1.812.91±1.49?Combined treatment4.11±1.350.76±0.37?#△3.77±1.610.81±0.32?#△

PPI: proton pump inhibitors; H2RA: H2 receptor antagonist. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with PPI group,#P<0.05; compared with H2RA group,△P<0.05.

本研究結果表明，聯(lián)合治療組患者不良反應發(fā)生率顯著低于PPI組和H2RA組(17.9%vs53.6%vs28.6%)，顯示出較好的安全性。同時，替普瑞酮與法莫替丁聯(lián)用，價格低于泮托拉唑，也更有利于患者長期服用。

綜上所述，替普瑞酮聯(lián)合法莫替丁防治抗血小板藥物所致胃腸損傷的效果顯著，同時不會影響抗血小板治療，并且用藥成本適宜，不良反應少，值得臨床推廣應用。