彭春潮，吳婧文

(青海省人民醫(yī)院：1麻醉科，2急診重癥監(jiān)護(hù)室，西寧 810007)

骨折是老年人常見的一種外傷，主要與老年人多患有不同程度骨質(zhì)疏松有關(guān)，其中股骨粗隆間骨折是較為常見的一種。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(pro-ximal femoral nail antirotation，PFNA)術(shù)是目前臨床廣泛應(yīng)用的老年股骨粗隆間骨折的治療方法，具有固定可靠、手術(shù)切口小和恢復(fù)期短等特點(diǎn)[1,2]。老年患者由于身體機(jī)能下降，循環(huán)呼吸系統(tǒng)極易出現(xiàn)意外，且并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加[3]。輕比重布比卡因和重比重布比卡因在骨折麻醉治療中均具有較好的效果，研究顯示，輕比重布比卡因?qū)ρ鲃恿W(xué)波動影響較小[4]。目前對于老年P(guān)FNA術(shù)使用輕比重還是重比重布比卡因尚無定論。鑒于此，本研究探討了輕比重和重比重布比卡因?qū)π蠵FNA術(shù)老年患者的麻醉效果，及其對循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響，為臨床選擇更優(yōu)的麻醉方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年8月至2018年8月在青海省人民醫(yī)院行PFNA術(shù)的60例老年患者為研究對象，年齡66～84歲，其中男性36例，女性24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)65～85歲；(2)經(jīng)X線片等檢查確診為單側(cè)股骨粗隆間骨折；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨骨折或手術(shù)史；(2)心力衰竭、肝腎等重要器官功能不全；(3)麻醉禁忌；(4)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將以上患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組：輕比重組和重比重組，每組30例。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)執(zhí)行[青醫(yī)倫字(2018)052號]，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

2組患者均由同一組麻醉和手術(shù)醫(yī)師操作。患者入手術(shù)室后建立靜脈通道并監(jiān)測常規(guī)生命指標(biāo)。使用25G針穿刺L3～4并注射布比卡因，注射方向?yàn)槌蛭捕耍渲休p比重組注射輕比重布比卡因6 ml(含布比卡因0.25%，由0.75%布比卡因2 ml與4 ml無菌蒸餾水混合)，重比重組注射重比重布比卡因3 ml(含布比卡因0.50%，由0.75%布比卡因2 ml與10%的葡萄糖注射液1 ml混合)，布比卡因由湖南科倫制藥有限公司生產(chǎn)(H43021411)。注射時，輕比重組患側(cè)朝上側(cè)臥，重比重組患側(cè)朝下側(cè)臥，頭低腳高傾斜10°～15°，注射速度為0.1 ml/s。重比重組患者在麻醉后翻轉(zhuǎn)體位，患側(cè)朝上進(jìn)行手術(shù)。2組均通過針刺檢測，并將麻醉阻滯平面維持在T9～12，根據(jù)具體情況硬膜外給予羅哌卡因、麻黃堿或阿托品。拔管條件：(1)患者可按照指令進(jìn)行睜眼、張嘴等行動；(2)自主潮氣量>7 mg/kg；(3)呼吸頻率>10次/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉情況 記錄每例患者麻醉起效時間、最高阻滯平面以及麻黃堿或阿托品使用情況，其中T10阻滯平面指平臍部位，T12阻滯平面指恥骨聯(lián)合處。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評分 采用Ramsay評分[5]評估患者麻醉前(T0)、麻醉平面固定后(T1)、用藥后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)和60 min(T5)的鎮(zhèn)靜程度。分值1～6分：1分表示患者反正不安；2分表示患者安靜合作；3分表示患者嗜睡，對指令有反應(yīng)；4分表示患者處于睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分表示患者處于睡眠狀態(tài)，且對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分表示患者對呼叫無反應(yīng)，處于麻醉深睡狀態(tài)。

1.3.3 循環(huán)呼吸系統(tǒng)指標(biāo) 檢測每位患者T0、T1、T2、T3、T4、T5的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度(pulse oximetry，SpO2)。

1.3.4 認(rèn)知功能 分別在麻醉前24 h、麻醉后24 h和麻醉后48 h使用簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表評估患者認(rèn)知情況，MMSE分?jǐn)?shù)下降2分以上或者低于23分的患者被評為認(rèn)知功能障礙。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄2組患者嗆咳、呼吸抑制以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、ASA分級等基線資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05；表1)。

2.2 2組患者麻醉情況比較

2組患者的麻醉起效時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，輕比重組患者麻醉阻滯平面≥T10的比例顯著低于重比重組(P<0.05)。輕比重組的麻黃堿和阿托品的使用率顯著低于重比重組(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者鎮(zhèn)靜情況比較

2組患者T0～T5時間點(diǎn)的Ramsay評分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

2.4 2組患者循環(huán)呼吸指標(biāo)比較

2組患者T0時間點(diǎn)的MAP、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率和SpO2間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0時間點(diǎn)相比，2組患者T2～T5時間點(diǎn)的MAP、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率和SpO2均有降低趨勢。與輕比重組比較，重比重組患者T1～T5時間點(diǎn)的MAP和SpO2顯著降低，T2～T5時間點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists.

表2 2組患者麻醉參數(shù)比較

表3 2組患者Ramasy評分比較

T0: before anesthesia; T1: after anesthesia plane fixation; T2- T5: 5, 15, 30 and 60 min after administration respectively.

表4 2組患者循環(huán)呼吸指標(biāo)比較

T0: before anesthesia; T1: after anesthesia plane fixation; T2- T5: 5, 15, 30 and 60 min after administration respectively. MAP: mean arterial pressure; SpO2: pulse oximetry. Compared with heavy specific gravity group,*P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

2.5 2組患者認(rèn)知功能情況比較

2組患者麻醉前24 h和麻醉后48 h的MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但輕比重組患者麻醉后24 h的MMSE評分顯著高于重比重組(P<0.05；表5)。輕比重組共發(fā)生認(rèn)知功能障礙1例(占3.33%)，重比重組共發(fā)生認(rèn)知功能障礙5例(占16.67%)，2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。

表5 2組MMSE評分比較

Group24h beforeanesthesia24h afteranesthesia48h afteranesthesiaHeavy specific gravity28.91±2.0524.14±2.1427.53±2.15Light specific gravity29.04±2.1726.83±2.3428.63±2.26t0.2463.2451.345P value0.8720.0260.143

2.6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

重比重組患者出現(xiàn)嗆咳3例、呼吸抑制1例、心血管事件2例、躁動4例、惡心嘔吐2例、疼痛2例，共計(jì)14例(占46.67%)發(fā)生不良反應(yīng)；輕比重組患者出現(xiàn)嗆咳1例、心血管事件1例、躁動1例、惡心嘔吐1例、疼痛3例，共計(jì)7例(占23.33%)發(fā)生不良反應(yīng)。重比重組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于輕比重組(P<0.05)。

3 討 論

老年患者的各器官功能均出現(xiàn)不同程度減退，尤其是循環(huán)、呼吸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，再加上老年人往往合并糖尿病、冠心病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，系統(tǒng)儲備功能極大降低[5,6]。老年患者由于耐受性差別大，醫(yī)師常常難以對手術(shù)期間局麻藥的劑量進(jìn)行準(zhǔn)確控制，如何既能較好地維持足夠的麻醉時間、又能降低對患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)等方面的不利影響，顯得尤其重要。

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見疾病，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉是其常用的麻醉方法，使用布比卡因麻醉的效果好且穩(wěn)定，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。輕、重比重布比卡因用于老年下肢手術(shù)麻醉時的特點(diǎn)不同，但是如何選擇尚未有定論[7]。本研究比較了輕、重比重布比卡因?qū)π蠵FNA術(shù)老年患者的麻醉效果，結(jié)果顯示，2組的麻醉起效時間基本一致，并且2組患者T0～T5時間點(diǎn)的Ramsay評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與過往的研究結(jié)果相類似[8]。但是PFNA術(shù)往往為單側(cè)手術(shù)，需要保持患肢朝上的側(cè)臥體位進(jìn)行手術(shù)。而重比重布比卡因會下浮，麻醉時患者體位需取患側(cè)朝下，在手術(shù)時需要再改變患者體位，這不但增加了手術(shù)流程，患肢也可能受到壓迫，從而對手術(shù)和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[9]。而輕比重布比卡因具有上浮的特性，麻醉時患者可以始終保持患肢向上的體位，有利于簡化手術(shù)，并且其麻醉效果與重比重布比卡因相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉會造成交感神經(jīng)阻滯，影響下肢血管張力，進(jìn)而引起血壓降低，對患者的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響較大，而老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動會引起多種并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后2組患者的MAP、心率、收縮壓、舒張壓、呼吸頻率和SpO2均有不同程度的降低，但是與輕比重組相比，重比重組降低更明顯，提示輕比重組患者循環(huán)呼吸指標(biāo)波動更小。本研究結(jié)果還顯示，輕比重組患者麻黃堿和阿托品的使用率均顯著低于重比重組。既往研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉會引起脊髓交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯，引起小動脈及靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量下降，引起低血壓等癥狀，而維持阻滯平面在T12以下可有效減少低血壓發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，輕比重組麻醉阻滯平面≥T10的比例顯著低于重比重組，這可能是由于輕比重布比卡因的上浮，形成單側(cè)阻滯，而對位于下方的健側(cè)肢體影響較小，這可有效增加血液回流，維持血壓穩(wěn)定，調(diào)節(jié)呼吸循環(huán)系統(tǒng)，并減少血管活性藥物麻黃堿以及阿托品的使用[13]。

老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙會影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。研究表明，維持循環(huán)呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定對于減少老年患者認(rèn)知功能障礙和并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義[14]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后24 h輕比重組的MMSE評分顯著高于重比重組，并且輕比重組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于重比重組。本研究結(jié)果表明，重比重組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于輕比重組(46.67%vs23.33%)。這可能是由于麻醉期間輕比重布比卡因?qū)颊哂绊戄^小，麻醉后患者恢復(fù)較快[15]。

綜上所述，對行PFNA術(shù)的老年患者行輕比重布比卡因麻醉可避免手術(shù)過程中的體位改變，對患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響較小，并且麻醉效果良好，這對減少麻醉并發(fā)癥、幫助患者麻醉后恢復(fù)具有重要意義。但是關(guān)于輕比重布比卡因麻醉的相關(guān)研究還需要進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模。