張亞嘉 李欽 王堉如

摘要：目的 評價補腎調(diào)經(jīng)方對多次接受體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET）后卵巢反應(yīng)不良患者的干預(yù)作用。方法 將60例卵巢低反應(yīng)證屬腎陰虛患者隨機分為治療組（補腎調(diào)經(jīng)方），對照組（甌佳儂），以1個月經(jīng)周期為1療程，連續(xù)服用3個療程。比較2組患者的中醫(yī)證候積分，臨床療效，卵泡刺激素（Follicule-Stimulating Hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（Estradiol，E2）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）值及基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目變化情況。結(jié)果 （1）中醫(yī)臨床證候療效：治療組中醫(yī)證候積分與對照組相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），中醫(yī)證候（腎陰虛證）治療總有效率與對照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（2）基礎(chǔ)性激素水平：與治療前相比，治療組能明顯降低升高的FSH值（P<0.01）;對E2有雙向調(diào)節(jié)作用，能降低過高的E2，升高過低的E2（P<0.01）;LH水平治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組能明顯降低升高的FSH（P<0.01）及LH（P<0.01）;而 E2在治療前后無顯著變化（P>0.05）。與對照組相比，治療組對降低升高的FSH的效果比對照組更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（3）基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目：2組均能增加基礎(chǔ)竇卵泡偏少的數(shù)目，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 補腎調(diào)經(jīng)方可有效減輕卵巢低反應(yīng)證屬腎陰虛患者中醫(yī)相關(guān)證候，降低過高的FSH水平，對E2具有雙向調(diào)節(jié)作用，對基礎(chǔ)竇卵泡的數(shù)目偏少的患者可有效增加其竇卵泡數(shù)目，值得臨床推廣與應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：體外受精-胚胎移植;卵巢反應(yīng)不良;補腎調(diào)經(jīng)方;臨床療效

中圖分類號：R285.6 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0016-06

【Abstract】Objective： To evaluate the intervention effect of Bushen Tiaojing Prescription on patients with ovarian dysfunction after multiple in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET）. Methods： 60 ovarian dysfunction patients with kidney yin deficiency were randomly divided into a treatment group （Bianshen Tiaojing） and a control group （Oujianong）， and given these medicine one menstrual circle for a course of treatment for 3 courses continuously. The TCM syndrome scores， clinical effect， follicule-stimulating hormone （FSH）， estradiol （E2）， luteinizing hormone （LH） value and changes in the number of basal sinus follicles happening of the two groups were compared. Results： （1） Clinical syndrome effect of TCM： The TCM syndrome scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）， and the total effective rate of TCM syndrome （kidney yin deficiency） treatment was higher when compared with that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. （2） Basic hormone levels： Compared with the prior treatment， the elevated FSH value in the treatment group significantly reduced （P<0.01）. It had a two-way regulation effect on E2， which can reduce the excessively high E2 and increase the excessively low E2 （P<0.01）. There was no significant difference in LH level before and after treatment （P>0.05）. The elevated FSH （P<0.01） and LH （P<0.01） in the control group significantly decreased while E2 did not change significantly before and after treatment （P>0.05）. Compared with the control group， the effect of the treatment group on the reduction of the elevated FSH was more significant than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.01）. （3） Number of basal sinus follicles： Both groups could increase the number of underlying antral follicles， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Bushen Tiaojing Prescription can effectively alleviate TCM-related syndromes in patients with kidney yin deficiency， and reduce excessive FSH levels， and has a two-way regulation of E2， which can effectively increase number of underlying sinus follicles of the patients with less basic antral follicles and is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】Keywords： in vitro fertilization-embryo transfer ovarian dysfunction， Bushen Tiaojing prescription， clinical effect

目前，針對行IVF-ET出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)（poor ovarian response，POR）的患者，輔助生殖中心嘗試采用短效口服避孕藥、補充生長激素、雄激素、抗氧化藥物等多種方法進行預(yù)處理，以期提高卵巢對于促排卵藥物的敏感性，增加獲卵數(shù)，但臨床療效仍不明顯[1-3]。

補腎調(diào)經(jīng)方是云南省中醫(yī)醫(yī)院苗曉玲教授的經(jīng)驗方，具有滋補肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，臨床常用于不孕癥、月經(jīng)不調(diào)的治療，近幾年也用于治療卵巢早衰、卵巢儲備功能下降等，臨床效果顯著。本文從中醫(yī)辨證論治入手，評價補腎調(diào)經(jīng)方對多次接受IVF-ET術(shù)后出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)證屬腎陰患者的干預(yù)作用，初步探索中藥預(yù)處理對于患者卵巢功能的影響，為改善卵巢反應(yīng)不良提供治療的新思路。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照2011年歐洲人類胚胎與生殖學(xué)會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）推出的卵巢反應(yīng)不良（poor ovarian response，POR）診斷標準，又稱為博洛尼亞標準：高齡（≥40歲）或存在卵巢反應(yīng)不良的其它危險因素;前次IVF周期POR，常規(guī)方案獲卵數(shù)≤3個;卵巢儲備下降（AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 g/L）;至少滿足以上3條中的2條即可診斷為POR。對于不存在卵巢反應(yīng)不良高危因素、年齡<40歲的患者，如果2次常規(guī)超促排卵后獲卵數(shù)都≤3 個，可診斷為POR。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002版腎陰虛證的診斷標準：主癥：腰膝酸軟，五心煩熱;次癥：頭暈耳鳴，或耳聾，潮熱盜汗，失眠健忘，經(jīng)少，甚或經(jīng)閉，陰道干澀，脫發(fā);舌脈：舌質(zhì)紅，少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。

1.1.3 中醫(yī)證候積分評分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002版腎陰虛證癥狀分級量化表、《中醫(yī)婦科學(xué)》2007年第二版不孕癥中腎陰虛證的診斷標準及kupperman評分標準擬定，見表1。

1.1.4 中醫(yī)證候療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002版療效評價標準制定，采用治療前后癥狀積分的差值與治療前癥狀積分的百分比判定：

計算公式（尼莫地群法）：療效指數(shù)（N）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

治愈：治療后各癥狀消失，N>95%;顯效：治療后各癥狀明顯減輕，95%>N≥70%;有效：治療后各癥狀有所減輕，70%>N≥30%;無效：治療后各癥狀無改善或有所加重，N<30%。

1.2 病例納入標準 （1）年齡25～42歲的患者;（2）符合西醫(yī)POR診斷標準與中醫(yī)腎虛證診斷標準;（3）上一IVF-RT周期失敗后至今未曾服用激素類藥物治療，或曾服藥，現(xiàn)但已停藥1個月以上;（4）同意參加并配合治療觀察的患者。

1.3 排除病例標準 （1）合并有生殖器官先天畸形或缺損者;（2）合并有肝、腎功能，心腦血管和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;（3）嚴重的內(nèi)分泌疾病，慢性消耗性疾病;（4）合并有精神病患者;

1.4 病例脫落及剔除標準 （1）未配合治療及臨床觀察中自行退出者;（2）發(fā)生嚴重不良事件，不宜再進行試驗者;（3）資料不全、中途失訪者;（4）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效，或資料不全等影響療效判斷者。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究提交云南省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審查通過，每例患者入組時即詳細告知研究內(nèi)容，自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

1.6 一般資料 本課題觀察的60例病例來源于2014年12月—2016年3月就診于云南省第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科及云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科門診因卵巢反應(yīng)不良行IVF-ET失敗的患者。根據(jù)診斷標準，將符合納入標準選入的60例病例按1：1比例隨機分為2組，治療組（補腎調(diào)經(jīng)方組）與對照組（甌佳儂組）各30例，并填寫臨床癥狀評分表。治療組平均年齡（35.4±4.9）歲，平均病程（3.47±2.15）a，既往試管周期數(shù)（2.10±1.09）次，原發(fā)性不孕10例，繼發(fā)性不孕20例，中醫(yī)證候積分（19.40±3.73）分，婦科盆腔手術(shù)史16例，既往婦科疾病：子宮內(nèi)膜異位癥12例，慢性盆腔炎10例，盆腔結(jié)核3例，輸卵管妊娠8例，婦科盆腔手術(shù)史：輸卵管結(jié)扎或切除術(shù)6例，卵巢囊腫剝除術(shù)7例，其他盆腔手術(shù)3例，婦科盆腔手術(shù)史輸卵管結(jié)扎或切除術(shù)6例，卵巢囊腫剝除術(shù)7例，其他盆腔手術(shù)3例;對照組平均年齡（35.2±3.90）歲，平均病程（3.37±2.37）a，既往試管周期數(shù)（2.23±0.94）次，原發(fā)性不孕11例，繼發(fā)性不孕19例，中醫(yī)證候積分（19.20±3.88）分，婦科盆腔手術(shù)史15例，既往婦科疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥13例，慢性盆腔炎11例，盆腔結(jié)核2例，輸卵管妊娠6例，婦科盆腔手術(shù)史：輸卵管結(jié)扎或切除術(shù)5例，卵巢囊腫剝除術(shù)6例，其他盆腔手術(shù)4例;2組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.7 治療方法

1.7.1 治療組 對行IVF-ET超促排卵過程中出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良，因此取消周期，符合本課題病例納入標準的患者，在接受治療前一月經(jīng)周期第2-3天測定基礎(chǔ)性激素水平及竇卵泡數(shù)目，在月經(jīng)干凈后開始治療。方藥：補腎調(diào)經(jīng)方組成：熟地黃20 g，當歸15 g，白芍15 g，制何首烏15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，菟絲子15 g，川續(xù)斷15 g，茯苓15 g，甘草5 g。藥物煎煮法：每劑加水600 mL，浸泡15～20 min，煮沸15 min，共煎煮2次，取藥液約400 mL，分為四份，每份100 mL，每日2次，飯后溫服，1劑服2 d。服藥方法：于月經(jīng)干凈后即開始服藥，連服4劑，每劑服2天，每天2次（早晚各1次，飯后溫服），以1個月經(jīng)周期連續(xù)服藥8天為1療程，連續(xù)服用3個療程。

1.7.2 對照組 符合本課題病例納入標準的患者，在接受治療前一月經(jīng)周期第2-3天測定基礎(chǔ)性激素水平及竇卵泡數(shù)目，口服甌佳儂（野山藥復(fù)合營養(yǎng)軟膠囊，產(chǎn)地：中國香港，規(guī)格：650 mg/粒×60粒/瓶），每次1粒（含DHEA25 mg），每天2次。以1個月經(jīng)周期為1療程，連續(xù)服用3個療程。

1.8 觀察指標 （1）觀察并記錄治療前后月經(jīng)第2～3 d血清FSH、LH及E2值。（2）觀察并記錄治療前后月經(jīng)第2～3 d卵巢內(nèi)直徑在2～9 mm的竇卵泡數(shù)目。（3）觀察并記錄治療前后腎陰虛證的證候積分，并根據(jù)積分情況，評價中醫(yī)證候療效。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均輸入計算機，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，治療前后臨床客觀觀察數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗，治療后的組間比較，符合正態(tài)分布，滿足方差齊性的用獨立樣本t檢驗;呈偏態(tài)分布，方差不齊的用F檢驗。計量資料用表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，矯正標準為0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組中醫(yī)證候積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），對照組中醫(yī)證候積分與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療組中醫(yī)證候積分與對照組相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（見表2）

2.2 2組臨床療效比較 治療后，治療組中醫(yī)證候（腎陰虛證）總有效率與對照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000<0.01，r=-5.673）。（見表3）

2.3 2組治療前后FSH值比較 高區(qū)：治療組、對照組FSH值較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），治療組FSH值與對照組相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。正常：治療組、對照組FSH值較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組FSH值與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表4）

2.4 2組治療前后E2值比較 高區(qū)：治療組E2值與治療前相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），對照組E2值與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療組E2值與對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。正常區(qū)：治療組、對照組E2值與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組E2值與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。低區(qū)：治療組E2值與治療前相比顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），對照組E2值與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療組E2值與對照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（見表5）

2.8 LH值 高區(qū)：治療組與LH值與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組LH值較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;治療組LH值與對照組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。正常區(qū)：治療組、對照組LH值與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組LH值與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表6）

2.9 2組治療前后基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目比較 低區(qū)：治療組、對照組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目與治療前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），治療組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。正常區(qū)：治療組、對照組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目與治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療組基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（見表7）

3 討論

POR是卵巢對促性腺激素（gonadotropin，Gn）刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為卵巢刺激周期發(fā)育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低[4-6]。目前有報道顯示，在輔助生殖促排卵過程中，隨著年齡增大，卵巢低反應(yīng)發(fā)生率明顯增加[7，8]。對于卵巢反應(yīng)不良的患者，如何在下一次超促排卵中獲得一定數(shù)量及質(zhì)量的卵子，改善IVF助孕治療結(jié)局，一直是輔助生殖技術(shù)所面臨的難題。

目前，針對該類患者的治療主要從手術(shù)前預(yù)處理及調(diào)整超促排卵方案兩方面入手，可在一定程度上改善卵巢反應(yīng)性[9，10]，但對于絕經(jīng)前期、卵巢儲備功能下降的患者，即使改變治療方案，有時也難以獲得確切的療效[11，12]。我們在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，多次接受IVF-ET助孕后出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良的患者，臨床多表現(xiàn)出不同程度的腎陰虛證候，如腰膝酸軟、頭暈耳鳴、五心煩熱、烘熱汗出、神疲健忘、失眠多夢、陰道干澀、經(jīng)量減少、甚閉經(jīng)等。其中部分患者在應(yīng)用超促排卵藥物后出現(xiàn)上述證候，而部分患者受既往所患婦科疾病的影響，在行IVF助孕前已出現(xiàn)相應(yīng)證候，經(jīng)垂體降調(diào)節(jié)及超促排卵后，上述證候加重。這類患者不僅面對無卵可取、無胚可移的尷尬處境，更背負著巨大的精神壓力及經(jīng)濟壓力，生活質(zhì)量也明顯下降。中醫(yī)認為：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！毖a腎調(diào)經(jīng)方是在養(yǎng)精種玉湯的基礎(chǔ)上化裁而來，妙在補以通之，散以開之，全方通補并用，不特補血而純于填精，使得腎精得以充養(yǎng)，月經(jīng)調(diào)暢，諸癥自除。

研究結(jié)果表明，對接受IVF-ET助孕治療超促排卵過程中出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良的患者，在下一次進入IVF-ET周期前，進行為期至三個月經(jīng)周期的中藥補腎調(diào)經(jīng)方治療后中醫(yī)證候積分、臨床證候總積分均明顯降低（P<0.01），治療總有效率均明顯優(yōu)于甌佳儂治療組（P<0.01）。同時，中藥補腎調(diào)經(jīng)方較甌佳儂能明顯降低患者的FSH（P<0.01）;對E2具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能能降低過高的E2，又能升高過低的E2（P<0.01）;增加月經(jīng)周期第2-3天的基礎(chǔ)竇卵泡的數(shù)目。

綜上所述，筆者認為補腎調(diào)經(jīng)方作為IVF助孕出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)輔的助治療的方法，可明顯減輕POR患者的腎陰虛癥狀，并能有效改善POR患者的卵巢功能，并為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)，值得進一步研究與臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Vaiarelli A，Cimadomo D，Ubaldi N，et al.What is new in the management of poor ovarian response in IVF[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2018，30（3）：155-162.

[2]王彤，何欣，馬延敏.體外受精-胚胎移植中卵巢低反應(yīng)的治療研究進展[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2017，25（6）：3-4.

[3]Neumann K，Griesinger G.Follicular flushing in patients with poor ovarian response：a systematic review and meta-analysis[J].Reprod Biomed Online，2018 36（4）：408-415.

[4]孫麗君，趙貝，胡繼君，等.三種促排卵方案在體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用[J].中華生殖與避孕雜志，2018，38（3）：186-191.

[5]李小蘭，張曉莉，黃睿，等.卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵方案在高齡卵巢低反應(yīng)患者中的治療結(jié)局分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（12）：1200-1204.

[6]Gilman AR，Younes G，Tannus S，et al.Does using testicular sperm retrieval rather than ejaculated spermatozoa improve reproductive outcomes in couples with previous ART failure and poor ovarian response A case-controlled study[J].Andrology，2018，6（1）：142-145.

[7]Gonda KJ，Domar AD，Gleicher N，et al.Insights from clinical experience in treating IVF poor responders.Reprod Biomed Online[J].2018，36（1）：12-19.

[8]González-Foruria I，Pe arrubia J，Borràs A，et al.Age，independent from ovarian reserve status，is the main prognostic factor in natural cycle in vitro fertilization[J].Fertil Steril.2016，106（2）：342-347.

[9]Drakopoulos P，Vuong TNL，Ho NAV，etal.Corifollitropin alfa followed by highly purified HMG versus recombinant FSH in young poorovarian responders：a multicentre randomized controlled clinical trial[J].Hum Reprod.2017，32（11）：2225-2233.

[10]傅惠佳，班艷娜，劉西茹.GnRH-a聯(lián)合GnRH-ant超短方案對卵巢低反應(yīng)患者療效的Meta分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2018，40（4）：350-355.

[11]Xu B，Chen Y，Geerts D，etal.Cumulative live birth rates in more than 3，000 patients with poor ovarian response：a 15-year survey of final in vitro fertilization outcome[J].Fertil Steril.2018 Jun;109（6）：1051-1059.

[12]楊菁，王艷丹，孫偉，等.不同年齡卵巢低反應(yīng)患者應(yīng)用高孕激素狀態(tài)下促排卵方案療效分析[J].中國性科學(xué)，2018，27（3）：109-112.

（收稿日期：2019-03-25）