王欣 王東方

摘 要：為推進“健康中國”建設(shè)，按照國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，湖北省建立了包括統(tǒng)一管理體制在內(nèi)的“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，但由于醫(yī)療資源配置差異、農(nóng)村醫(yī)療人才不足等問題，成為農(nóng)民享受國家政策福利的瓶頸。文章采取問卷調(diào)查和訪談?wù){(diào)研的方法，分析湖北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合后實施的整體狀況，總結(jié)實施過程中面臨的困難和癥結(jié)，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)推行提出合理可行的對策和建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;農(nóng)村;制度整合

沒有全民的健康就沒有全面的小康，全民醫(yī)保是全民健康的基本保障，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施效果如何是影響全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵因素。基于此，課題組依托武漢輕工大學(xué)醫(yī)護學(xué)院“小紅帽”志愿服務(wù)隊暑期社會實踐活動開展調(diào)查，以湖北省某縣農(nóng)村居民為調(diào)查對象，由服務(wù)隊大學(xué)生深入到農(nóng)民家中發(fā)放自行設(shè)計的調(diào)查問卷800份，為確保調(diào)查樣本的隨機性和有效性，發(fā)放調(diào)查問卷確保每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)不超過50戶，同時現(xiàn)場訪談、解答農(nóng)民關(guān)心的問題，最終收回有效問卷792份，有效率為99%。

一、問卷調(diào)查結(jié)果

（一）被調(diào)查人員基本情況。男性387人（占比48.86%），女性405人（占比51.14%），50歲以上425人（占比53.66%），50歲以下367人（占比46.34%），性別和年齡比例幾乎接近1：1，有利于客觀真實反映問題。被調(diào)查者的文化程度普遍不高，初中以下文化水平占總體的63.76%，被調(diào)查者人均年收入1000～5000元的占總體67.32%。

（二）農(nóng)民對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的了解情況。被調(diào)查的農(nóng)民有717人（占比90.53%）非常了解或基本了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，只聽說但沒有參保的農(nóng)民有75人（占比9.47%），0人從來“沒聽過”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。參保人員中683人（占比95.27%）是通過政府工作人員宣傳了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，通過媒體、親戚朋友了解的有34人（占比4.74%）。

（三）了解個人健康狀況、每年住院花費需要個人負擔(dān)的費用情況。全年沒有去過醫(yī)療機構(gòu)看病的有274人（占比34.60%），488人（占比61.77%）患有不同種類的慢性病，65 歲以上農(nóng)民有256人（占比32.32%）患有慢性病，這些老人中每年門診和住院花費需要個人負擔(dān)的費用情況3000元以上的有211人（占比26.64%）。

（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行情況。對醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度有619人（占比78.23%）表示滿意或基本滿意，173人（占比21.84%）表示不滿意。認為政府應(yīng)當(dāng)加大農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施投入的538人（占比67.88%），需提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的422人（占比53.25%），希望降低保險個人繳納比例的677人（占比85.46%），希望提高醫(yī)保報銷比例的761人（占比96.09%）。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施難點

（一）籌資難度增加。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人定額繳費，有別于新農(nóng)合以家庭為單位繳費方式，增加了醫(yī)?；I資難度。一是，因參保意識和參保積極性受經(jīng)濟狀況影響，加之醫(yī)保個人繳納金額逐年提高，農(nóng)村居民個人繳費占其人均純收入的比例明顯高于城鎮(zhèn)居民，收入較低的農(nóng)村居民農(nóng)村居民對疾病風(fēng)險防范缺乏理性認識，在衡量經(jīng)濟投入與最終獲得醫(yī)療保險收益后，往往做出拒絕參保的選擇。二是，目前約20%的農(nóng)民工在城鎮(zhèn)工作，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保政策，他們將在異地參保，而家中留守兒童和老人因不再以家庭為單位一同參保，加之參保意愿不強，有可能選擇放棄參保，影響參保率。

（二）醫(yī)療服務(wù)利用的不公平性。整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度消除了城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”差異，但醫(yī)療服務(wù)利用的不公平性仍然存在。一是，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不平衡。城市醫(yī)療機構(gòu)擁有專業(yè)水平高的醫(yī)務(wù)人員和科學(xué)先進的醫(yī)療器械，能為廣大居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù);而農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療專業(yè)人才不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源欠缺，城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平存在明顯差異。二是，醫(yī)療服務(wù)利用不均衡。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，定點醫(yī)療機構(gòu)是相同的，但受地理條件和就醫(yī)習(xí)慣等因素的影響，城鄉(xiāng)居民選擇就診的醫(yī)療機構(gòu)不同，不能公平享有同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異。調(diào)查顯示，受醫(yī)保自付比例的影響， 34.60%的農(nóng)村居民全年都沒有去過醫(yī)療機構(gòu)看病，而城鎮(zhèn)居民收入相對較高，健康意識強，對醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，導(dǎo)致在醫(yī)?；鸬氖褂蒙铣霈F(xiàn)農(nóng)村居民逆向補貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。

（三）家庭成員間的醫(yī)療待遇差距引發(fā)道德風(fēng)險。疾病不僅從肉體和精神上給患者帶來痛苦，也給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，家庭中有成員沒有醫(yī)療保險或者醫(yī)療保險保障水平低，會造成家庭成員間醫(yī)療保障水平的差距，從而誘使家庭中無醫(yī)療保險或者醫(yī)療保險保障水平較低的家庭成員冒用其他成員名下的醫(yī)療保險享受較高的醫(yī)療保障水平，冒名就醫(yī)行為不僅非法透支了醫(yī)?；?，而且損害了參保人的合法權(quán)益。

（四）老年慢性病影響生活質(zhì)量。調(diào)查顯示農(nóng)村老人的身體狀況堪憂，65歲以上老人大多患有慢性病，這些老人年收入水平低，醫(yī)療支出高，隨著年齡的增長，人體的內(nèi)臟、骨關(guān)節(jié)和肌肉功能逐漸衰退，慢性病很難治愈，農(nóng)村老人慢性病的醫(yī)療支出造成生活的極大負擔(dān)，大部分患病老人僅僅依靠養(yǎng)老金、最低生活保障金來維持生活，嚴重影響他們的身心健康和生活質(zhì)量。

三、對策和建議

（一）創(chuàng)新宣傳方式，提高政策知曉率。調(diào)查顯示農(nóng)民了解城鄉(xiāng)醫(yī)療政策的渠道單一，如果出現(xiàn)工作人員宣傳不到位或業(yè)務(wù)知識不熟悉等原因，會影響參保積極性。各級政府要堅持正確的輿論導(dǎo)向，與時俱進創(chuàng)新宣傳方式，除依托傳統(tǒng)的主流媒體方式大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大意義外，還應(yīng)通過完善相關(guān)網(wǎng)站內(nèi)容、創(chuàng)建微信公眾號等途徑增加快捷、直觀的互聯(lián)網(wǎng)宣傳平臺，及時準確解讀整合政策、惠民利民舉措成效、政府支持力度和醫(yī)保報銷辦法，讓農(nóng)村居民切實感受到城鄉(xiāng)醫(yī)保的安全，消除疑慮，提升參保積極性。

（二）優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，保障醫(yī)療服務(wù)公平。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度可持續(xù)運行的物質(zhì)保障。優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置，一是要在加大農(nóng)村醫(yī)療公共資源投入力度的同時用政策吸引、人才引進、醫(yī)護下鄉(xiāng)等多種方式鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)生到基層醫(yī)院交流工作。二是通過開展城市醫(yī)療志愿者三下鄉(xiāng)、城市高水平醫(yī)院對口幫扶和遠程醫(yī)療等途徑，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求。

（三）逐步推進“三保合一”，建立更加公平統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。“三保合一”是指城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)一。我國要在2020年全面建成小康社會，貧困人口如期脫貧，縮小城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和社會群體之間收入差距。隨著收入差距的縮小，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保整合的客觀條件逐漸成熟。2018年5月，國家醫(yī)療保障局正式成立，為全民醫(yī)保體制改革提供了組織保障。目前東莞市、青島市已全面推行“三保合一”制度，實行成效明顯：一是統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)精兵簡政，降低經(jīng)辦機構(gòu)人力、物力、財力等運行成本;二是統(tǒng)一參保人員籌資標準，住院和門診起付與自付費標準，體現(xiàn)一視同仁、公平公正的社保原則;三是增加醫(yī)?；鸬募s抗風(fēng)險能力，增加參保人員門診報銷金額。

（四）設(shè)立護理保險，建立長期照護保障制度。我國人口老齡化的形勢日益嚴峻，國家第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國失能、半失能老年人大致4063萬人，這些失能半失能的老人和大部分患有慢性病的老人需要非治療性的長期康護護理。目前我國沒有長期照護制度，他們只能通過門診、住院延緩病情發(fā)展，這樣不但造成國家醫(yī)療資源的浪費，而且貧困家庭、甚至普通家庭要長期承受高昂的醫(yī)療費用。目前青島、上海等15個城市開展長期護理保險試點，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。長期照護保障制度以社會保險的方式積極主動應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，有效減輕了失能老人經(jīng)濟負擔(dān)，使患病老人生活更有質(zhì)量。

參考文獻

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基金項目：文章為湖北省高校實踐育人特色項目立項計劃”農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及需求”結(jié)題成果，項目編號：2017SJJPA3007。

作者簡介：王欣，武漢輕工大學(xué)，助理研究員，法學(xué)碩士學(xué)位，研究方向：大學(xué)生思想政治教育;王東方，武漢輕工大學(xué)，副研究員，研究方向：大學(xué)生思想政治教育。