侯建忠，郭伯敏，康 杰，鄧先兆，樊友本，伍 波

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233)

甲狀腺癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在癌癥排名中甲狀腺癌的位次近十年不斷上升，其發(fā)病增長(zhǎng)率位居女性第一[1-3]。傳統(tǒng)開(kāi)放入路甲狀腺手術(shù)，術(shù)后患者頸部會(huì)留下明顯的手術(shù)疤痕，影響術(shù)后美觀。與傳統(tǒng)開(kāi)放入路甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)具有術(shù)后頸部無(wú)疤痕、美容效果更佳的優(yōu)勢(shì)，得到了廣大甲狀腺外科醫(yī)師及患者的認(rèn)可。本研究回顧分析2017年1月至2018年3月我科行經(jīng)口腔前庭入路與完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)88例患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)比兩種術(shù)式的臨床效果，探討兩種入路的安全性與優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年3月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普通外科行單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)(即單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+同側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù))的88例患者，其中46例經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺切除術(shù)(觀察組)，42例行全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(對(duì)照組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)甲狀腺腫瘤，術(shù)前超聲檢查腫瘤直徑≤2 cm；(2)術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺單側(cè)良性病變或雙側(cè)甲狀腺良惡性病變；(2)腫塊最大直徑>2 cm；(3)甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)后病理為非甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后患者均行甲功六項(xiàng)、血常規(guī)、凝血功能、血液生化、胸部正位片、電子喉鏡、心電圖等檢查?；颊咝g(shù)前12 h禁飲食，觀察組患者術(shù)前1 d用氯已定漱口水漱口。

1.3 手術(shù)方法 觀察組：經(jīng)鼻插管麻醉成功后，患者取仰臥位，頸部過(guò)伸。于下唇牙齦間做1.2 cm、0.5 cm、0.5 cm三個(gè)切口(圖1)，分別穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar，置入腔鏡、腔鏡操作器械(圖2)。超聲刀建立頸前皮下隧道，電鉤打開(kāi)頸白線。暴露甲狀腺，切斷甲狀腺峽部，分離甲狀腺上極血管并用超聲刀離斷，保留甲狀腺被膜，行病灶側(cè)甲狀腺全切除(圖3)。完整切除病灶側(cè)甲狀腺，移除標(biāo)本送冰凍病理，如果病理回報(bào)“甲狀腺乳頭狀癌”，則行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)標(biāo)本送病理。徹底止血，甲狀腺殘腔放置引流管1根，關(guān)閉切口(圖4)。對(duì)照組：患者取截石位，氣管插管麻醉成功后，肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。取一側(cè)乳暈做1.2 cm、0.8 cm切口，另一側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)做0.8 cm切口，分別穿刺10 mm、5 mm Trocar(圖5、圖6)，置入腔鏡及超聲刀，分離皮下隧道至頸前區(qū)操作空間，用電鉤打開(kāi)頸白線。分離頸前肌群，離斷甲狀腺峽部，分離環(huán)甲間隙。分離甲狀腺下極，暴露喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)及甲狀旁腺(圖7)。切除甲狀腺操作同觀察組。徹底止血，關(guān)閉頸白線，病灶側(cè)甲狀腺床置入引流管1根(圖8)。關(guān)閉乳暈切口。

圖1 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口 圖2 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)鏡頭及腔鏡器械的配合使用

圖3 經(jīng)口腔前庭入路處理右側(cè)甲狀腺下極血管 圖4 經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)引流管的放置

圖5 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口位置(藍(lán)筆標(biāo)記) 圖6 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)鏡頭的放置

圖7 全乳暈入路處理右側(cè)甲狀腺下極血管 圖8 全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)引流管的放置

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理檢出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)量(即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量)、RLN損傷例數(shù)、CO2氣體栓塞例數(shù)、術(shù)后其他并發(fā)癥(術(shù)后出血、術(shù)后感染、皮膚燙傷、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移)、住院時(shí)間及患者滿(mǎn)意度等。患者對(duì)手術(shù)療效及手術(shù)滿(mǎn)意度的評(píng)估：術(shù)后門(mén)診或電話(huà)隨訪6個(gè)月，門(mén)診行甲狀腺超聲及甲狀腺功能血液指標(biāo)檢查隨訪，發(fā)現(xiàn)病灶側(cè)殘余甲狀腺或頸部淋巴結(jié)腫大并經(jīng)病理確診，根據(jù)相關(guān)情況，分別定義為腫瘤未切除干凈、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；術(shù)后1個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)滿(mǎn)意度評(píng)分，采用10分制，0分表示不滿(mǎn)意，10分表示十分滿(mǎn)意，中間表示過(guò)渡。收集患者對(duì)手術(shù)的評(píng)分，并記錄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組共納入88例患者，其中觀察組46例，男8例，女38例；16～49歲。對(duì)照組42例，男12例，女30例，14～58歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者均在腔鏡下完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間(P=0.834)、術(shù)中出血量(P=0.507)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(P=0.210)、住院時(shí)間(P=0.792)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的比較 觀察組1例患者術(shù)中出現(xiàn)CO2氣體栓塞，及時(shí)處理后，未中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)；術(shù)后1例患者發(fā)生暫時(shí)性RLN損傷，術(shù)后1周自行恢復(fù)。對(duì)照組1例患者術(shù)中頸前皮膚燙傷，術(shù)后頸前留有1 cm×1 cm的疤痕；1例患者術(shù)后頸部出血，保守治療后出血停止；1例患者發(fā)生永久性RLN損傷。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤最大直徑(mm)觀察組83832.54±7.599.36±3.83對(duì)照組123033.83±8.1011.99±6.86t/χ2值1.563-0.772-2.204P值0.1600.4420.300

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)住院時(shí)間(d)術(shù)后滿(mǎn)意度評(píng)分(分)觀察組121.93±24.7728.91±13.663.67±2.705.43±1.469.41±0.58對(duì)照組123.12±27.0630.71±11.452.93±2.835.36±1.287.07±1.57t值-0.2100.2091.2640.2640.945P值0.8340.5070.2100.792<0.001

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

組別CO2氣體栓塞皮膚燙傷術(shù)后出血暫時(shí)性RLN 損傷永久性 RLN 損傷總并發(fā)癥觀察組100102對(duì)照組011013χ2值0.064P值0.587

3 討 論

開(kāi)放甲狀腺手術(shù)后患者頸部會(huì)留下明顯疤痕，尤其疤痕體質(zhì)的患者，給女性患者造成較大的心理影響。因此尋找安全可靠、創(chuàng)傷小、瘢痕小甚至無(wú)瘢痕的手術(shù)方法成為甲狀腺外科醫(yī)師努力的方向。1997年Hüscher順利開(kāi)展并報(bào)道了腔鏡下甲狀腺手術(shù)[4]。腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷十?dāng)?shù)年的發(fā)展，其入路也經(jīng)歷了變化，并逐漸形成腋窩入路、腋窩乳暈、胸乳入路、完全乳暈入路及經(jīng)口入路等[5]。與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)實(shí)現(xiàn)了術(shù)后美觀的效果，越來(lái)越受到廣大醫(yī)生與患者的青睞。

本研究通過(guò)將經(jīng)口腔前庭入路與全乳暈入路腔鏡單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病理檢出中央組淋巴結(jié)數(shù)量、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者對(duì)手術(shù)的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。由于經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可實(shí)現(xiàn)體表完全無(wú)瘢痕，患者對(duì)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)滿(mǎn)意度較高。

本研究中，觀察組術(shù)中1例患者發(fā)生CO2氣體栓塞，心率先增快后減慢，同時(shí)伴有呼氣末CO2壓力升高及血壓下降，麻醉師與手術(shù)醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停止注入CO2，并停止手術(shù)操作，壓迫頸前區(qū)潛在的出血點(diǎn)，并按壓排出頸部操作空間的CO2氣體，予以吸入純氧,患者調(diào)整為大斜度頭低、左側(cè)臥位；后患者生命體征逐漸平穩(wěn)，降低CO2壓力后，腔鏡探查頸前區(qū)小靜脈出血點(diǎn)，予以止血，繼續(xù)手術(shù)操作。CO2氣體栓塞是經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的罕見(jiàn)并發(fā)癥，經(jīng)乳暈入路也有報(bào)道[6]。CO2氣體栓塞主要與CO2氣流壓力過(guò)大及術(shù)中操作損傷靜脈有關(guān)[7-8]。術(shù)中一旦發(fā)生CO2氣體栓塞表現(xiàn)，應(yīng)持續(xù)評(píng)估生命體征，維持重要臟器氧氣供應(yīng)，并及時(shí)行支持治療，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇[6,9-10]。CO2氣體栓塞的預(yù)防：CO2壓力維持在<8 mmHg，防止高壓力CO2引起的并發(fā)癥。建議麻醉常規(guī)行呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)，以利早期發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥及CO2氣體栓塞。對(duì)照組1例患者術(shù)中發(fā)生皮膚燙傷，術(shù)后頸前區(qū)留有1 cm×1 cm的疤痕，影響了術(shù)后美容效果。全乳暈入路需要分離胸前區(qū)與頸前區(qū)兩個(gè)手術(shù)操作空間，而經(jīng)口腔前庭入路只需分離頸前區(qū)一個(gè)操作空間，全乳暈入路分離的面積較大，因此發(fā)生術(shù)中皮膚燙傷的可能性增大。當(dāng)然，這可能與術(shù)者操作技術(shù)有很大關(guān)系。

本研究中，對(duì)照組術(shù)后1例患者發(fā)生出血，引流瓶引流出鮮紅色血液，小于100 mL/h，保守治療，采用向引流管內(nèi)注射大劑量酚磺乙胺與生理鹽水混合液，反復(fù)沖洗頸部甲狀腺殘腔10余次，然后切口加壓包扎，效果較好，避免了二次手術(shù)，同時(shí)減輕了患者的痛苦與心理負(fù)擔(dān)。甲狀腺切除術(shù)后出血也可能出現(xiàn)在術(shù)后10 min～1周，最常見(jiàn)于6 h內(nèi)，但也有少數(shù)超過(guò)24 h延遲出血的報(bào)道，不應(yīng)忽視；出血也可發(fā)生于術(shù)后7天甚至更長(zhǎng)[11-12]。對(duì)于術(shù)后出血需再次手術(shù)的患者，如果病情允許，首選腔鏡下止血；如出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息危及生命時(shí)，建議立即采用傳統(tǒng)開(kāi)放方式行頸部切開(kāi)減壓、探查止血。1例患者發(fā)生了永久性RLN損傷，分析其原因，甲狀腺腫瘤與RLN粘連較嚴(yán)重，術(shù)中完整切除腫瘤，損傷了RLN。觀察組1例患者發(fā)生暫時(shí)性RLN損傷，患者聲音嘶啞，術(shù)后1周喉鏡檢查提示，雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常。由于隨訪時(shí)間較短，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。目前國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究[13-16]表明，經(jīng)口前庭入路內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)是安全、可行的。Shan等[17]的一項(xiàng)系統(tǒng)性分析得出了相同結(jié)論。

綜上所述，與全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，經(jīng)口腔前庭入路的切口位置更加隱蔽，美容效果更好，患者滿(mǎn)意度更高，值得應(yīng)用與推廣。但在選擇入路方面應(yīng)遵循個(gè)體化原則，不能為了追求美容效果而忽視手術(shù)效果。同時(shí)，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，嚴(yán)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，才能更好地保證手術(shù)安全與美容效果。