——邵辰杰 鄧潤智 閆 翔 任紅潤 周 揚

?？漆t(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分。但因國家對?？漆t(yī)院診療科目設置以及醫(yī)療技術開展加以限制，口腔?？漆t(yī)院對院外會診的依賴性較大。本研究以南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院2017年全年邀請院外會診的相關數(shù)據(jù)為研究對象，從多個維度分析，以促進提高口腔?？漆t(yī)院院外會診質量與安全。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于該院的住院電子病歷系統(tǒng)，提取2017年1月-12月出入院患者信息，包括病案首頁、患者年齡、性別、會診科目、會診專業(yè)、會診原因、出院診斷病種等，并對之進行統(tǒng)計分析，其中主要的出院診斷病種按照ICD-10的疾病名稱進行分類。

表1 2017年邀請院外會診科目一覽表

會診科目會診例數(shù)(例)比例(%)會診科目會診例數(shù)(例)比例(%)內科51274.53中醫(yī)科50.73外科7110.33兒科50.73傳(感)染科273.93麻醉科30.44精神科172.47重癥醫(yī)學科20.29眼科121.75病理科20.29醫(yī)學影像科71.02腫瘤科20.29口腔科71.02耳鼻咽喉科10.15結核病科60.87康復醫(yī)學科10.15皮膚科60.87疼痛科10.15

表2 2017年邀請院外會診原因構成

會診原因會診例數(shù)(例)比例(%)會診原因會診例數(shù)(例)比例(%)心功能異常(含心梗)13119.07術創(chuàng)感染控制91.31肺功能異常(含哮喘)12818.63消化功能異常81.16血糖異常9513.83協(xié)助排除癌細胞轉移81.16高血壓6910.05尿潴留60.86既往腦病史(含腦梗)507.28皮膚病60.86肝功能異常314.51血尿40.58血常規(guī)異常263.78不明原因疼痛40.58精神異常182.62術后呼吸衰竭30.44甲狀腺功能異常142.04腫瘤術后放化療20.29眼部不適121.75靜脈血栓20.29共同手術121.75術后大出血10.15活動期傳染病控制121.75痔瘡出血10.15協(xié)助明確診斷111.60干燥綜合性10.15排除手術禁忌癥111.60腰椎肩盤突出10.15腎功能異常101.46術后偏癱10.15

2 結果

2.1 總體情況

2017年全年出院患者共3 781人次，平均住院日9.0天，其中住院期間邀請院外會診687例，會診的患者共計478人，占出院總人數(shù)的12.6%。

2.2 邀請院外會診的診療科目及相關專業(yè)特征

2017年全院院外會診共涉及18個診療科目，其中絕大多數(shù)邀請的是臨床內科，共計512例，占總會診例數(shù)的74.53%；排在邀請會診第2位的是臨床外科，共計71例，占總會診例數(shù)的10.33%。其余邀請超過10例會診的診療科目分別是傳(感)染科27例、精神科17例以及眼科12例，詳見表1。

對512例邀請臨床內科會診進一步劃分發(fā)現(xiàn)，共涉及8個專業(yè)。其中邀請最多的3個專業(yè)為心內科、呼吸內科以及內分泌科。邀請心內科專業(yè)會診共計188例，占36.72%；邀請呼吸內科專業(yè)會診共計122例，占23.83%；邀請內分泌科會診共計100例，占19.53%。其他5個專業(yè)分別為神經(jīng)內科(9.38%)、血液科(5.08%)、消化內科(3.70%)、腎內科(1.37%)和風濕免疫科(0.39%)。

2.3 會診醫(yī)師參與診療的時間節(jié)點分布特征

687例院外會診中，會診醫(yī)師術前參與診療的共計644例，占總會診例數(shù)的93.74%；術中參與診療的共計12例，占總會診例數(shù)的1.75%；術后參與診療的共計31例，占總會診例數(shù)的4.51%。

2.4 邀請院外會診的原因構成

687例院外會診中，排前5位的會診原因為：心功能異常、肺功能異常、血糖異常、高血壓以及既往腦病史，共計473例，占申請會診總數(shù)的68.86%，詳見表2。

2.5 會診患者性別與年齡特征

478名會診患者中，男性患者278人(58.16%)，女性患者200人(41.84%)。

通過對年齡統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，邀請會診的患者平均年齡為58.9歲。將年齡劃分為7段。其中邀請會診人次排在第1位的年齡段是61歲～75歲，共計203人，占總會診人數(shù)的42.47%，且男性會診比例顯著高于女性；排在第2位的年齡段是46歲～60歲，共計124人，占總會診人數(shù)的25.94%，男性會診比例同樣顯著高于女性；排在第3位的年齡段是75歲以上，共計69人，占總會診人數(shù)的14.43%，該年齡段男性與女性會診比例保持基本一致。其他年齡段為31歲～45歲(8.79%)、16歲～30歲(5.44%)、1歲～15歲(1.67%)、<1歲(1.26%)。

2.6 會診患者的疾病分布情況

ICD-10是WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法。通過對患者出院診斷的病種按照ICD-10分類發(fā)現(xiàn)，會診患者涉及的病種共計48種，其中排名前5位的病種共計213人，占總會診人數(shù)的44.56%。涉及惡性腫瘤的患者共計195人，占總會診人數(shù)的40.49%；涉及良性腫瘤的患者共計144人，占總會診人數(shù)的30.13%，這意味著患口腔頜面部良惡性腫瘤的住院患者會診比例較高，詳見表3[1]。

表3 2017年邀請院外會診患者病種構成

病種名稱會診人數(shù)(人)比例(%)病種名稱會診人數(shù)(人)比例(%)舌惡性腫瘤6313.18顳下關節(jié)疾患51.05腮腺區(qū)腫物5210.88根端囊腫51.05頰部惡性腫瘤387.95頜骨骨髓炎40.84頜骨囊腫377.74唇裂40.84面部骨折234.81下頜骨惡性腫瘤40.84頰部良性腫瘤183.77頜骨畸形30.63牙齦惡性腫瘤183.77舌下腺囊腫30.63牙齦良性腫瘤183.77鼻竇炎20.42腭良性腫瘤173.56口腔上頜竇瘺20.42口底惡性腫瘤173.56口腔黏膜白斑20.42頜下腺良性腫瘤142.93面部基底細胞癌20.42間隙感染142.93多生牙10.21唇惡性腫瘤132.72頸部惡性腫瘤10.21耳部皮下腫物112.30鼻甲肥大10.21喉咽惡性腫瘤102.09鼻良性腫瘤10.21腭惡性腫瘤102.09化膿性腮腺炎10.21阻生牙102.09急性中耳炎10.21腭裂102.09牙槽嵴裂10.21下頜骨良性腫瘤91.88刻下腫物10.21頸部良性腫瘤71.46三叉神經(jīng)痛10.21咽良性腫瘤71.46上頜竇惡性腫瘤10.21聲帶息肉71.46顴骨惡性腫瘤10.21口底良性腫瘤61.26其他30.63

2.7 會診效果與必要性分析

對478名患者出院情況匯總分析發(fā)現(xiàn)，達到治愈標準的有386人，占會診總人數(shù)的80.75%；達到好轉標準的有22人，占會診總人數(shù)的4.6%，患者的治愈好轉率達到85.35%，且無死亡病例。同時會診患者中非計劃出院的有65人(13.60%)，意味著有超過13%的會診患者未通過術前風險評估，或因患方認為手術風險過高而選擇出院暫停手術。上述數(shù)據(jù)表明，口腔?？漆t(yī)院通過院外會診讓重點口腔疾病的治愈好轉率達到較高水平。對基礎疾病較重、手術預后效果不佳的患者進行評估，有效控制了手術風險，降低了并發(fā)癥與意外的發(fā)生。

3 討論

3.1 口腔?？漆t(yī)院邀請院外會診現(xiàn)狀

口腔?？漆t(yī)院住院患者邀請院外會診的比例較高，邀請會診的患者以45歲以上的中老年患者為主，而且男性患者的比例顯著高于女性患者。各類口腔腫瘤住院患者的邀請會診比例顯著高于其他病種患者。從會診科室分布、介入時間選擇以及會診原因來看，口腔專科醫(yī)院主要邀請臨床內科專業(yè)的醫(yī)師在術前介入基礎疾病的排查與控制，其目的是術前評估手術風險，排除手術禁忌癥，指導圍手術期治療以及心理疏導。直接參與手術的會診案例并不多，這也意味著其與基層醫(yī)院邀請上級醫(yī)院醫(yī)師來院手術的傳統(tǒng)模式有著較大區(qū)別[2-3]。

3.2 口腔專科醫(yī)院邀請院外會診原因分析

3.2.1 國家政策原因 首先，我國口腔醫(yī)師的診治范圍較歐美等國家更為廣泛，屬于傳統(tǒng)臨床類別中頭頸外科、美容整形等專業(yè)三、四級手術項目，這也使口腔類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師較國外同行承擔著更高風險。其次，我國《醫(yī)療機構管理條例實施細則(2017修訂)》以列舉與概括相結合的方式對醫(yī)療機構的類別進行了劃分，專科醫(yī)院在我國的醫(yī)療體系中以特定疾病為診治對象，發(fā)揮著不可替代的作用。國家對?？漆t(yī)院診療科目設置、醫(yī)療技術開展做了較大限制，但?？漆t(yī)院住院患者的三、四級手術比例較高，而醫(yī)療安全需要考慮患者整體情況，這也導致了專科醫(yī)院對院外會診有依賴性。

3.2.2 患方原因 口腔疾病有其獨特的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計，口腔頜面部腫瘤多確診于60歲以上患者[4]。我國的多發(fā)人群雖有年輕化趨勢，但主要人群仍以中老年為主，這也給口腔?？漆t(yī)院控制手術風險、預防術后并發(fā)癥的發(fā)生帶來諸多不確定性[5]。

3.2.3 醫(yī)方原因 醫(yī)學學科的劃分日趨精細化，醫(yī)師的專業(yè)性也日益增強，這使醫(yī)師的分工越來越明確?？谇活悇e醫(yī)師對超出其執(zhí)業(yè)范圍疾病的診斷與治療只能咨詢相應專業(yè)醫(yī)師意見。同時，緊張的醫(yī)患關系使醫(yī)師強化了自身法律意識，院外會診也是證明醫(yī)療安全謹慎履行的客觀證據(jù)。

3.3 存在的安全隱患與風險

院外會診雖然是現(xiàn)階段口腔專科醫(yī)院跨越?？葡拗?、提高醫(yī)療安全的有效途徑，但其也存在一定的醫(yī)療安全隱患與法律風險。就目前會診的實施情況看，大部分邀請的院外會診是由住院患者自己前往會診醫(yī)院就診，這是因為口腔疾病對患者的行動能力影響較小，患方為了降低經(jīng)濟負擔，往往愿意自行前往?，F(xiàn)行的院外會診制度未明確院外會診的時限要求，為了提高病床周轉率，降低平均住院日[6]，口腔?？漆t(yī)院醫(yī)師也默許了患者的做法。但是會診患者以中老年為主，基礎疾病的嚴重性尚不明確，心梗、哮喘等相關疾病發(fā)病快，如果患者在前往會診單位的途中突然發(fā)作，而得不到及時搶救，將存在較大安全隱患。且患者在住院期間離開醫(yī)院，也會影響病區(qū)管理制度，打亂預定醫(yī)療進程，增加了醫(yī)療風險。

更為重要的是，上述會診模式目前并沒有得到法律規(guī)范的確認，但是相關的司法判例卻已經(jīng)確認了醫(yī)療機構對患者住院期間的安全保障義務，這也意味著患者自行前往會診醫(yī)院過程中發(fā)生任何意外傷害可能由申請醫(yī)院承擔法律責任[7-8]。

3.4 對策與建議

3.4.1 規(guī)范醫(yī)院內部會診制度與流程 建立院外會診制度的目的是為了保障患者手術安全。為規(guī)范醫(yī)師的申請會診行為，口腔?？漆t(yī)院醫(yī)務管理部門應進一步梳理會診申請流程，明確申請醫(yī)師的資格要求，規(guī)范會診單內容書寫，嚴格把握會診適應癥的選擇[9-10]。

同時，申請醫(yī)師應充分履行會診告知義務。首先，應將需要會診的原因以及遴選會診單位的標準予以充分說明；其次，邀請醫(yī)師應當告知患者前往擬會診醫(yī)院的路線，以保證患者會診效率；再次，病區(qū)應當對患方的聯(lián)系方式予以登記，并告知突發(fā)緊急狀況的處理措施，最大程度保證患者出行安全[11]。

需要強調的是，對于年老體弱等特殊人群或者高風險患者，在無家屬陪同的情況下，不得允許其擅自外出診療，必要時由醫(yī)務人員陪同外出或者邀請外院醫(yī)師前來會診。

3.4.2 細化住院前基礎疾病的預診與篩查 嚴重口腔疾病的患者以中老年為主，且多數(shù)合并其他基礎性疾病。門診醫(yī)師在收治患者入院前應進一步完善住院前的既往病史問診程序，對于高血壓、糖尿病患者須病情穩(wěn)定后再收治入院；既往伴有其他可能影響手術開展的基礎性疾病患者，可建議其先行前往其他醫(yī)療機構的相關科室診察，并在病歷中書寫相關診療建議，評估手術風險、指導圍手術期診療，門診病歷與會診單均是法律認可的醫(yī)療文書，不存在法律風險。上述措施將起到預診與篩查的作用，一方面讓有既往病史的患者預先得到手術風險評估，免除了其住院后外出診療的奔波；另一方面也免除了口腔?？漆t(yī)院邀請院外會診的尷尬處境，降低了醫(yī)療風險。

3.4.3 與綜合性醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體 醫(yī)聯(lián)體建設是政府發(fā)文鼓勵的行為，醫(yī)聯(lián)體單位內部之間可以打破注冊地點與醫(yī)療機構診療科室設置的壁壘，實現(xiàn)優(yōu)勢人才的互補?？谇粚？漆t(yī)院應以此為契機，積極參與核心綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設，或者探索與二級(縣級)綜合性醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體模式，實現(xiàn)不同執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體之間的流動與交流。吸引綜合性醫(yī)院醫(yī)師定期來院參與協(xié)同診療，以減少住院患者外出診療例數(shù)，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源流動。

3.4.4 提供遠程醫(yī)療服務 遠程醫(yī)療提供的會診平臺可以解決?？漆t(yī)院診療科目設置的局限性，減少患者院外奔波，降低意外風險，提高患者滿意度。因此口腔?？漆t(yī)院應及時申請備案，符合依法執(zhí)業(yè)的規(guī)定，響應遠程醫(yī)療服務的發(fā)展[12-13]。

3.4.5 完善我國院外會診法律規(guī)范 我國醫(yī)療衛(wèi)生立法總體較為滯后，新形勢下會診法律規(guī)范亟待完善。應全面修訂《醫(yī)師外出會診暫行管理規(guī)定(2004年)》，考慮現(xiàn)實基本國情以及信息技術發(fā)展，確認新形勢下的邀請院外會診模式，明確相關附屬義務，并對患者會診過程中發(fā)生意外傷害的民事責任予以規(guī)定，消除法律規(guī)范的不確定性，實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。