——陶成琳 陳 妍 林德南 劉建華

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)是一種病例組合(Case Mix) 的方式[1]，以國際疾病診斷分類標準(International Classification of Disease，ICD)為基礎，綜合患者疾病的嚴重程度、治療方式、并發(fā)癥、合并癥，以及患者年齡、性別、轉(zhuǎn)歸等信息，采用統(tǒng)計控制理論將患者進行分組[2]。深圳市作為國家衛(wèi)生計生委選定的DRGs試點，將進一步利用DRGs推動公立醫(yī)院改革。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

評估數(shù)據(jù)來自深圳市住院病案首頁，2017年出院病例共142.01萬份，從中選取37家住院時間低于60天的進行服務績效綜合評價。

1.2 評價方法

1.3 評價指標及意義

1.3.1 醫(yī)療服務能力 主要通過DRGs組數(shù)、診療總權重與病例組合指數(shù)(CMI)體現(xiàn)，出院病例覆蓋的DRGs范圍越廣，說明這個醫(yī)院能夠提供的診療服務范圍越大?？倷嘀?W)為統(tǒng)計時間段內(nèi)，醫(yī)療服務的“產(chǎn)出量”，數(shù)值越大說明總產(chǎn)出越多。計算方法為：

1.3.3 醫(yī)療服務安全 在實際診療過程中，導致患者死亡的原因除疾病本身嚴重程度過高外，還有發(fā)生失誤與偏差的可能性。利用疾病本身導致死亡的可能性較低的病例類型的死亡發(fā)生概率來判斷醫(yī)療服務的安全程度，具體體現(xiàn)為低風險死亡率與中低風險死亡率。

低風險死亡率 =統(tǒng)計時間段內(nèi)低風險組死亡患者數(shù) / 該時間段內(nèi)低風險組患者數(shù)。

中低風險死亡率 =統(tǒng)計時間段內(nèi)中低風險組死亡患者數(shù) / 該時間段內(nèi)中低風險組患者數(shù)。

低風險死亡分數(shù)用低風險死亡率來評價，按照低風險死亡率由低至高進行分數(shù)賦值，取值范圍是[0,1]，即低風險死亡率為0時分數(shù)賦值為1，低風險死亡率每上升0.05%，該區(qū)間內(nèi)低風險死亡分數(shù)下降0.1，以此類推直至分數(shù)為0。安全得分的計算方法見公式3。

2.4.2 飲食禁忌的影響因素 針對年輕女性和婆婆/媽媽在飲食禁忌這一問題的回答上有統(tǒng)計學差異的幾項，分別以是否禁忌辛辣食物、水果、蔬菜等為因變量(是=1，否=0)，以調(diào)查對象及其配偶文化程度、建議來源于父母、公婆、老公等為自變量進行了Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)生/護士的建議是阻礙蔬菜禁忌形成的因素，卻促進了煎炸食品、味精、花椒禁忌的形成；觀點來源于朋友/同事是煎炸食品、味精、花椒禁忌的危險因素。見表3。

1.3.4 學科發(fā)展均衡性 CN-DRGs中的編碼由4位構(gòu)成，第一位碼為英文字母，按照解剖及生理系統(tǒng)A-Z分別表示26個MDC，A-J9個字母表示外科，K-Q6個字母表示非手術室手術，R-Z9個字母表示內(nèi)科組部分[5]。通過專家咨詢從中選取18個MDC組作為評價醫(yī)院學科發(fā)展均衡性的指標。如果某醫(yī)院在2016年沒有收治18個MDC組中的某一組病例，則定義為“專業(yè)缺失”；如果某醫(yī)院某一MDC組能力排名在本級別的綜合醫(yī)院后3位，則定義為“低分專業(yè)”。某醫(yī)院有“專業(yè)缺失”或者“低分專業(yè)”，說明該醫(yī)院臨床學科發(fā)展均衡性不佳。學科發(fā)展均衡性得分=1-缺失專業(yè)數(shù)/18-低分專業(yè)數(shù)×0.5/18。

利用學科發(fā)展均衡性指標對綜合醫(yī)院的臨床學科覆蓋范圍進行測評，缺失專業(yè)與低分專業(yè)可以作為指示學科綜合性發(fā)展的標識。

1.3.5 綜合績效評價得分 將四個維度(產(chǎn)能、效率、安全、均衡性)的得分利用極值法分別標準化，使結(jié)果實現(xiàn)百分制的轉(zhuǎn)化。在北京DRGs績效評價算法的基礎上，加入了總權重和中低風險死亡率兩個指標，同時為四個維度分配不同權重，采用綜合評分法的統(tǒng)計學方法，使結(jié)果更加公平，具體的權重分配比例為：

綜合得分= 產(chǎn)能標化得分×0.385+效率標化得分×0.32+安全標化得分×0.08+學科發(fā)展均衡性標化得分×0.2162。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務能力

深圳市37家公立綜合醫(yī)院2017年住院病例1 017 903例，入組病例1 011 553例，入組率為99.38%，總權重為1 020 435.43。其中住院病例數(shù)和總權重值最高均為1號醫(yī)院(101 595例,124 893.85)，最低為21號醫(yī)院(3 043例,1 805.52)。

37家公立綜合醫(yī)院2017年DRGs組數(shù)共949組，平均組數(shù)為635組，其中最高為1號醫(yī)院(874組)，最低為27號醫(yī)院(272組)。CMI值平均為0.988，其中最高為33號醫(yī)院(1.46)，最低為27號及37號醫(yī)院(0.72)。產(chǎn)能得分最高為1號醫(yī)院(96.01分)，最低為27號醫(yī)院(27.61分)，60分以上共11家。

通過組數(shù)的平均值與CMI值為1的兩條線分別劃分橫縱坐標，生成服務能力四象限圖。右上象限內(nèi)的點服務能力較強，該區(qū)域共13家醫(yī)院，均為公立三級綜合醫(yī)院。右下象限診療范圍廣，但難度相對較低的區(qū)域包括8家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院5家，二級醫(yī)院3家。左上象限為診療疾病的范圍相對較窄，但難度較高的區(qū)域，包括三級及二級醫(yī)院各1家。左下象限診療范圍小、診療難度較低的區(qū)域，包括所有(6家)一級及未定級醫(yī)院、二級醫(yī)院8家及三級中醫(yī)綜合醫(yī)院1家服務能力處于較低水平。

圖1 2017年深圳市公立綜合醫(yī)院服務能力四象限圖

圖2 2017年深圳市公立綜合醫(yī)院服務效率四象限圖

2.2 醫(yī)療服務效率

通過時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)兩個維度來綜合評價服務效率，兩個指標均為低優(yōu)值。左下象限是總體效率較好的區(qū)域，包括一級及未定級醫(yī)院兩家，二級醫(yī)院1家及三級醫(yī)院1家。左上象限為時間效率較高但費用消耗相對也較高的區(qū)域，該區(qū)域僅包括1家三級醫(yī)院。右下象限為費用消耗較低但時間效率需進一步提升的區(qū)域，包括三級醫(yī)院1家，二級醫(yī)院6家及一級及未定級醫(yī)院4家。右上象限內(nèi)時間與費用消耗均相對較高，是亟需提升效率的區(qū)域，包括三級醫(yī)院17家及二級醫(yī)院4家。

效率得分31家醫(yī)院達到及格水平(60分以上)，3家一級及未定級醫(yī)院和1家二級醫(yī)院效率水平優(yōu)秀(80分以上)。效率得分在60分以下，包括5家三級醫(yī)院與1家二級醫(yī)院。見圖2。

2.3 醫(yī)療服務質(zhì)量

利用低風險病例死亡率與中低風險病例死亡率兩個指標綜合評價醫(yī)療服務安全程度。深圳市2017年公立綜合醫(yī)院低風險死亡人數(shù)共95人，中低風險死亡人數(shù)共233人。低風險死亡人數(shù)最多的是7號醫(yī)院(17人)，低風險死亡率為1.03‰，11家醫(yī)院未出現(xiàn)低風險死亡的情況；中低風險死亡人數(shù)最多的是1號醫(yī)院(28人)，中低風險死亡率為1.45‰，3家醫(yī)院未出現(xiàn)中低風險死亡病例。見表1。

2.4 學科發(fā)展均衡性

深圳市2017年公立綜合醫(yī)院不存在缺失專業(yè)。學科發(fā)展綜合性得分最高為1號醫(yī)院(6.35分)，最低為31號醫(yī)院(2.35分)。低分專業(yè)集中于11家醫(yī)院中，26家醫(yī)院學科發(fā)展均衡性表現(xiàn)達到中等以上水平。

2.5 綜合評價得分

2017年度深圳市公立綜合醫(yī)院的綜合得分平均72.22分。其中21家醫(yī)院低于平均水平，最高為1號醫(yī)院(85.46分)，最低為37號醫(yī)院(66.87分)。4家醫(yī)院表現(xiàn)較優(yōu)秀(≥80分)，所有政府辦綜合醫(yī)院均達到及格水平(≥60分)。

綜合評價得分前5順位與深圳市公立綜合醫(yī)院的日常測評順位吻合，其余32家綜合醫(yī)院的排名由于評價因素的差異稍有不同，但總體上與實際情況相符。服務產(chǎn)能、服務效率與服務安全方面，各醫(yī)院排名體現(xiàn)了深圳市各綜合醫(yī)院的實際水平。

表1 2017年深圳市公立綜合醫(yī)院服務質(zhì)量

醫(yī)院代碼低風險死亡率(‰)低風險死亡人數(shù)(人)中低風險死亡率(‰)中低風險死亡人數(shù)(人)10.24101.452820.2151.301430.1751.281840.3281.6716··········330000340.1211.674350.1211.48436000.381370.2310.991

3 討論

3.1 二級醫(yī)院亟需提升服務能力

二級醫(yī)院按設置等級劃分標準，是跨社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的技術中心，主要承擔的診療職責是參與指導高危人群的監(jiān)測，接受一級轉(zhuǎn)診，對一級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導及一定程度的教學和科研[6]。二級醫(yī)院與一級及未定級醫(yī)院在診療難度上有明顯的劃分，可在一定程度上促進分級診療的實現(xiàn)。效率四象限圖中，二級綜合醫(yī)院整體偏離分界軸的位置相對較小，整體效率表現(xiàn)良好。但服務能力方面仍存在很大的提升空間，二級綜合醫(yī)院整體在CMI方面表現(xiàn)不理想。針對二級綜合醫(yī)院的實際建設水平，相關管理部門應制定《二級醫(yī)院醫(yī)療服務能力標準》，督促各二級綜合醫(yī)院提升服務能力，進一步完善醫(yī)療服務體系，促進分級診療的實現(xiàn)。

3.2 三級醫(yī)院應著力改善服務效率

服務效率方面存在缺陷的為三級綜合醫(yī)院，85%的三級綜合醫(yī)院效率得分低于70分。服務效率是患者滿意度十分重要的影響因素，與患者的就醫(yī)體驗直接相關。深圳市為了提升醫(yī)院服務效率相繼上線“健康深圳APP”“深圳市智慧醫(yī)院”等，依托移動醫(yī)保及移動掛號等相關舉措，將院內(nèi)診療時間最大化。費用控制方面也同樣針對性地頒布了《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施方案》，并根據(jù)實施成果不斷做出調(diào)整。DRGs體系可以從分組角度更細致地掌握病組的費用消耗，也為合理控制醫(yī)療費用增長提供數(shù)據(jù)支持。三級醫(yī)院在提升服務能力的同時，還應將服務效率納入醫(yī)院績效提升的規(guī)劃中。

3.3 關注績效并提升綜合服務能力

從綜合評價結(jié)果得分可以看出，綜合醫(yī)院中得分較低的醫(yī)院，多為一級及未定級醫(yī)院。該類型醫(yī)院的服務能力有限，服務產(chǎn)能得分較低導致綜合得分偏低。醫(yī)療服務質(zhì)量與績效評價有助于醫(yī)院在關注服務產(chǎn)能的同時，將服務效率作為改善的因素，這對提升患者滿意度有積極的作用?？茖W的醫(yī)療服務績效評價有助于促進醫(yī)療質(zhì)量的提升及效率的改善，為醫(yī)院優(yōu)化診療服務流程及資源的合理配置提供可能，為順利推進公立醫(yī)院改革提供動力。

3.4 保證病例數(shù)據(jù)質(zhì)量

主要手術和操作是DRGs分組的重要依據(jù)。在對低風險與中低風險死亡病例進行進一步追蹤后發(fā)現(xiàn)，病案首頁數(shù)據(jù)在極個別醫(yī)院中存在數(shù)據(jù)錯誤、主要診斷和手術操作選擇失誤等問題。雖然這樣的錯誤出現(xiàn)概率很低，但在C-DRGs的推行過程中必須杜絕。所以，深圳市病案信息系統(tǒng)的設計應做到嚴密細致，主要診斷及手術操作選擇框中的內(nèi)容要避免歧義，最大限度避免人為錯誤對病案信息的干擾。

3.5 DRGs績效評價的科學性

同構(gòu)建指標體系對醫(yī)院進行績效評價的方法相比，利用DRGs對疾病進行歸納、整合與分組后，在滿足同質(zhì)性的基礎上對各醫(yī)院進行評價是科學的。指標評價體系中的各項指標都是單一數(shù)據(jù)及權重的分布，而DRGs體系利用的是疾病本身的特質(zhì)，通過各類疾病的難度水平與服務效率等指標綜合對績效進行評價，提升了評價的科學性與合理性。