李慧英

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

兒童髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH） 是由于先天性或發(fā)育性因素導致的一組髖關節(jié)結構異常性疾病。自2008年以來在我國多個省市逐漸開展嬰幼兒髖關節(jié)早期篩查以及髖關節(jié)超聲檢查技術的應用，DDH 患兒就診年齡較前明顯降低。早期保守治療采用髖關節(jié)閉合復位，人體位石膏固定，DDH 殘余和逐漸加重仍有發(fā)生。臨床上采用髖臼周圍截骨術(peri-acetabularosteotomy, PAO)有效地提高了髖關節(jié)的活動度和功能，改善癥狀，預防髖關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生[1]。PAO 手術的開展，對大齡兒童DDH 的治療有很大優(yōu)勢和很好的效果, 在整個康復護理過程中，患兒與家長的康復配合直接影響手術后的恢復效果[2]。我科通過對PAO 手術治療的DDH 患兒進行康復護理訓練，取得較滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年6月至 2017年12月，我科收治大齡DDH 需PAO 手術治療的患兒22 例 (26 髖)。男 3 例（4 髖），女 19 例（22 髖），18 例為單側脫位，左髖5 例, 右髖13 例, 4 例為雙側髖脫位，年齡9 歲5個月～14 歲 7 個月。隨訪時間 12～36 個月。Tonnis 分型，Ⅲ型 19 髖，IV 型 7 髖。所有患者主要癥狀是跛行，關節(jié)異響5 例。

1.2 術中情況 采用全身麻醉，患兒仰臥位，取髖前外側S-P 切口，以骨刀與電鋸截下髂前上棘，于髂恥粗隆內側保護下行恥骨雙尖骨鑿截骨。髖臼上緣處截斷髂骨，向坐骨棘會師，使截骨線完全匯合。復位糾正游離髖臼至正常角度。皮質骨螺釘固定截骨端。復位髂前上棘，螺釘固定?；純盒g中平均出血量800～1 000 mL，術中平均輸入懸浮紅細胞2～6 單位，采用自體血回輸400～600 mL，術中無輸血相關反應。

1.3 治療結果 22 例（26 髖）患兒術前與康復訓練1年后髖關節(jié)的活動度，應用More 通用量角器檢查方法對髖關節(jié)功能活動度做出評價。見表1。

表1 More 量角器測定22 例（26 髖）關節(jié)功能的活動度和結果

術后12 個月髖關節(jié)活動度及功能均達到良好狀態(tài)。

2 康復護理

2.1 術前功能鍛煉指導

2.1.1 肌力訓練 ①踝泵鍛煉: 患兒用力主動向上屈曲足踝，向下屈曲足踝，使足踝趾屈，然后足踝呈背屈，以上動作各保持10 秒, 在此活動過程中注意保持膝關節(jié)伸直。一次做 50～60 個, 每天 4 次，每天200 個以上;②大腿肌肉收縮練習:患兒將膝關節(jié)伸直貼于床面, 大腿肌肉繃緊，保持10 秒后放松, 每次20 ～30 個, 每天 4 次，共 100 個以上;③臀部肌肉練習:患兒繃緊臀部肌肉, 保持10 秒后放松, 每次20 ～30 個, 每天 4 次，每天 100 個以上。

2.1.2 肺功能鍛煉 ①深呼吸訓練: 患兒深吸一口氣,屏氣 2 ～3 秒, 緩慢均勻呼出, 每次 10 ～20 下,每天 3～4 次;②有效咳嗽:患兒深吸一口氣, 屏氣 2 ～3 秒,用力咳出, 每次 3 ～5 下, 每天 3 ～4 次。

2.1.3 其它指導 教會患兒床上大小便器的使用；指導患兒床面支撐、抬臀、抬起腰背及臀部的練習；指導患兒練習翻身，注意患肢保持中立位，避免內收；指導患兒提前適應使用雙拐，練習拄雙拐站立不負重行走[3]。

2.2 術后康復護理

2.2.1 心理護理 術后患兒的心理護理對康復訓練指導十分重要。術后患兒傷口疼痛，對康復訓練十分恐懼，同時家長對訓練強度、作用等心存疑慮，導致患兒康復訓練次數(shù)不夠，失去早期康復訓練的時機。因此，在實施訓練計劃時，護士耐心與患兒和家長溝通，耐心安慰和指導，強調康復訓練的重要意義，消除恐懼心理，動作輕柔并配以優(yōu)美輕松的音樂，使其在較好的心理狀態(tài)下配合康復訓練[5]。

2.2.2 手術當天 麻醉清醒后，繼續(xù)完成上述的踝泵鍛煉，雙足交替。同時做臀部、大腿肌肉輕微收縮練習； 促進下肢血液循環(huán)，預防下肢血栓形成。做雙側小腿肌肉輕柔按摩?？梢宰鲭p側髖關節(jié)、膝關節(jié)被動屈伸鍛煉。手術側曲髖、屈膝角度不必超過60°。平臥位，每小時用未手術側的小腿支撐床面，將腰背及臀部抬起，做臀部輕柔按摩護理。22 例患兒中，1 例患兒術后疼痛明顯，手術當日鍛煉沒有完成規(guī)定的訓練和次數(shù)。康復訓練過程中，注意各種輸液管線、尿管和引流管的護理。術后當日不要進食，僅可于術后6 小時以后間斷少量飲水，以免腹脹。

2.2.3 術后第1～2 天 繼續(xù)踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩?？蓪⒋差^搖高約 45～60°，3～4 次/天，持續(xù)時間因人而異；做深呼吸，預防心肺部并發(fā)癥；術后28 小時22 例患兒去除引流管，19 例患兒去除導尿管；3 例體弱患兒術后第2 天去除尿管。19 例身體狀況較好者，于床邊稍坐數(shù)分鐘，避免下床時出現(xiàn)體位性低血壓。

2.2.4 術后第3～4 天 繼續(xù)踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。坐起次數(shù)和時間增加。患兒全部去除尿管，大小便后給予會陰部護理（保持清潔、干燥）。每天2 次坐于床邊，雙小腿下垂，進行下肢靜脈系統(tǒng)和心血管適應性練習。

2.2.5 術后1 周～出院 繼續(xù)踝泵鍛煉和腰背部、下肢輕柔按摩。患兒疼痛減輕，責任護士幫助練習側臥（向未手術側翻身）。繼續(xù)坐于床邊練習伸膝（循序漸進）。拄雙拐下地站立，練習用雙拐行走，手術側下肢不要著地或僅能放置在地面（免負重）。在責任護士和陪護家長幫助下，拄雙拐如廁，可行手術側下肢向前、向后輕微擺動，做臀部、大腿部肌肉鍛煉（次數(shù)和力量循序漸進）[6]。本組1 例患兒家長由于知識接受能力差，指導和幫助患兒欠缺，責任護士給予及時指導，完成此階段的康復訓練。

2.3 出院康復護理

2.3.1 術后第3～6 周 出院時指導患兒拄雙拐自己完成室內活動，穿衣、起床、如廁、室內走動等。然后繼續(xù)拄雙拐，手術側下肢輕微落地，輕微用力（不能超過體重1/3 力量）。加強股四頭肌力量練習，站立位伸膝（持續(xù) 10～15 秒，30～100 次/天），站立位向外抬腿練習，向后伸腿、向前抬腿練習。

2.3.2 術后6～12 周 進行手術側直腿抬高練習（股四頭肌力量練習），平臥位伸直膝關節(jié)，抬至40°（持續(xù)10～15 秒，30～100 次/天）；側臥位、側抬腿練習（臀中肌力量練習），側臥于未手術一側，伸直手術側膝關節(jié)髖關節(jié)，向上抬起約 15°（持續(xù) 10～5 秒，30～100 次/天）。俯臥位向后伸腿練習（臀大肌力量練習）。平臥于床，行髖關節(jié)活動度練習，做屈髖、抱膝鍛煉每天10～20 個，并練習拄雙拐行走，手術側下肢漸增加負重量（約為體重的 1/3～1/2）。較大年齡(12～14 歲)患兒，若無明顯疼痛，可于10 周后行單拐行走練習。

2.3.3 術后12 周～6 個月 繼續(xù)行股四頭肌、臀大肌、臀中肌力量練習。加用0.5～1 kg 沙袋（米袋或鹽袋）綁于足踝，行抬腿練習，根據(jù)患兒體力、骨折愈合狀況，制定相應鍛煉計劃。拍片復查，16 例患兒已有大量骨痂生長，給予單拐練習4 周，漸去掉拐杖；拍片復查，6 例患兒骨痂生長較少，繼續(xù)拄雙拐4～6 周，相應功能鍛煉推遲4 周。去掉雙拐后行走，20 例患兒沒有明顯疼痛不適，可以練習下蹲 （3～5 分鐘/次，3～4次/天）。上下樓練習（3～5 分鐘/次，1～2 次/天）。2 例患兒訴患肢疼痛、不適，鍛煉推遲2 周。特別強調走路姿態(tài)練習，行走過程中兩足落地時間逐漸一樣，保持正確行走姿勢。

2.3.4 術后6 個月以后 可以行簡單散步，每天30～60 分鐘，并行慢跑、游泳、騎自行車等輕體育運動。為避免關節(jié)磨損，不要參加激烈的體育運動。使患兒體重控制適中，適當較輕的體力勞動和運動，避免背負重物等。有助于髖關節(jié)的長期使用。對2 例功能恢復欠佳的患兒，責任護士加強對患兒和家長康復訓練指導，完成好此階段的練習。

2.4 定期隨訪，評估預后 患兒出院后的定期隨訪和髖關節(jié)活動功能的評估在康復訓練護理過程中是十分重要的。小兒骨科有兩名康復護士，工作職責是與我院康復科具有康復資質的康復師共同做好患兒術前、術后髖關節(jié)活動度和功能評估，制定康復訓練計劃并實施。出院后對患兒定期隨訪并記錄。在患兒住院期間為患兒發(fā)放隨訪健康宣教手冊，手冊上圖文并茂的介紹了患兒手術前和康復訓練的每一個過程；出院時為患兒發(fā)放患兒康復信息卡，卡片上注明患兒簡單病情、復查時所需攜帶的資料、聯(lián)系方式及隨訪時間和注意事項。信息卡上詳細記錄患兒術前、術后以及出院后髖關節(jié)活動功能情況。采取電話和微信隨訪的方式了解患兒康復狀況。保證康復護理實施的持續(xù)性、有效性。當患兒復查時加強指導和評估，讓其學會生活自理、重新建立自信心，以早日回歸社會。

3 小結

PAO 手術的成功實施，圍手術期系統(tǒng)的康復訓練指導，配合周到細致的護理以及出院后的定期隨訪，做好定期復查評估，實時指導和督促患兒進行康復鍛煉，可以全面了解患兒康復狀況，緩解患者髖部癥狀,改善髖關節(jié)功能。