李學(xué)技 杜靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，主要包括食管、胃、十二指腸及胰膽等病變引起的出血，常表現(xiàn)為急性大量出血，病情兇險，稱之為危險性UGIB，危險性UGIB 屬于臨床上較為多見的急性消化道重癥，可導(dǎo)致患者意識不清、休克等危險癥狀[1]。為了提高危險性UGIB 接診、診斷及治療效率，強(qiáng)化多學(xué)科、多部門間的協(xié)調(diào)合作，共同促進(jìn)危險性UGIB 急診救治，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，我院急診科實施多學(xué)科協(xié)作診療模式（MDT）。MDT 是指2 個以上相關(guān)學(xué)科的專家組成固定工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期的臨床討論會，從而制定出治療方案，并不斷跟蹤修正，力求達(dá)到最佳治療效果。有文獻(xiàn)報道[2,3]，多學(xué)科參與為特殊個案護(hù)理管理亦搭建了平臺，達(dá)到良好效果。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 我院急診科2018年9月1 日開始將MDT 應(yīng)用于危險性UGIB 救治中。本研究按患者就診順序各篩選 MDT 實施前后，Glasgow—Blatchford評分（GBS）≥6 分（中高危）的 40 例患者，MDT 實施前設(shè)為對照組，MDT 實施后設(shè)為觀察組，按 GBS 進(jìn)行危險分層[4]。其中消化性潰瘍出血50 例、食管胃底靜脈曲張破裂出血20 例、賁門黏膜撕裂6 例、侵蝕大血管的惡性腫瘤出血2 例、血管畸形2 例。兩組患者一般資料及GBS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

1.2 方法 MDT 實施前（對照組），危險性 UGIB 救治按急診急救流程診治，根據(jù)需要請相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會診。MDT 實施后（觀察組），醫(yī)院成立危險性UGIB的MDT 團(tuán)隊，對相關(guān)科室人員進(jìn)行危險性UGIB 的MDT 流程培訓(xùn)，熟悉相關(guān)程序，按照MDT 患者就診流程進(jìn)行。MDT 團(tuán)隊成員包括：醫(yī)政處、急診科、消化科、普外科、ICU、介入中心和輸血科科主任及上述科室1 名醫(yī)生，急診科2 名醫(yī)生 （其中一名為團(tuán)隊秘書）、1 名護(hù)士組成。救治流程：由急診科主管醫(yī)師根據(jù)患者問診或初步檢查檢驗情況，判斷患者是否符合相關(guān)MDT 患者原則（GBS≥6 分），征得患者同意，直接聯(lián)系MDT 團(tuán)隊秘書，由MDT 團(tuán)隊秘書整理患者病史資料(包括病史摘要、臨床檢驗、檢查的文字、數(shù)據(jù)及影像等資料)，并通知團(tuán)隊中急診科、消化科、普外科和介入科主任?；颊呓邮苌鲜隹剖抑魅蔚膯栐\、體格檢查等。通過集中討論，對患者的診斷、治療計劃或醫(yī)囑形成書面意見。MDT 團(tuán)隊每月例會1 次，對存在問題進(jìn)行討論解決。團(tuán)隊秘書負(fù)責(zé)MDT 患者隨訪。

1.3 評價指標(biāo) 分別記錄每例患者血尿素氮、血紅蛋白、收縮壓、脈搏及是否有黑便、暈厥、肝臟疾病、心力衰竭等癥狀，得出GBS 評分，并記錄首次使用藥物或內(nèi)鏡止血治療成功的人數(shù)，統(tǒng)計未住院治療人數(shù)及從掛號到診療結(jié)束需要等待時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSSl7.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、GBS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者首次止血治療成功人數(shù)高于對照組，住院治療人數(shù)低于對照組，診治等待時間短于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1 急診及時診治是危險性UGIB 成功救治的保障 成年人急性上消化道出血每年發(fā)病率為 （100～180）/10 萬，危險性UGIB 患者往往首診于急診科，臨床占有比例為 15%～20%[5]，如不及時診治，會危及生命。因此，對上消化道出血患者進(jìn)行正確、迅速、規(guī)范的診斷和治療意義重大。藥物治療是危險性UGIB 的首選治療手段[5]。觀察組患者全部應(yīng)用藥物止血治療，其中單純藥物治療止血10 例，經(jīng)內(nèi)鏡檢查止血25 例，介入治療4 例，手術(shù)治療1 例，無一例死亡病例。在危險性UGIB 的MDT 團(tuán)隊成立前，胃鏡和介入需要請會診，術(shù)者需要自家中趕來，為了爭取時間，常先采用藥物和三腔兩囊管止血。三腔兩囊管雖然止血率高，但也存在并發(fā)癥，內(nèi)鏡檢查不但能明確病因，并且可以通過噴灑藥物、注射硬化劑、套扎、金屬夾夾閉等進(jìn)行鏡下止血[6]。且文獻(xiàn)報道[6]GBS 評分越高，胃鏡越有必要。本觀察組患者未使用三腔兩囊管止血，藥物治療止血未成功者，行胃鏡檢查。MDT 團(tuán)隊成立后，內(nèi)鏡室有值班人員在崗，介入中心安排專職人員，外科醫(yī)生隨時可以行手術(shù)治療?；颊咴诩痹\可以按病情，無障礙進(jìn)行各階段的診治，等待時間明顯縮短，見表1。觀察組5 例出血量超過1 000 mL，經(jīng)藥物、內(nèi)鏡下治療后止血失敗，行介入治療，其中1例栓塞治療失敗，手術(shù)補(bǔ)救成功。

表1 兩組一般情況及各項觀察指數(shù)比較

3.2 科室之間的協(xié)作能力提高，降低患者就醫(yī)成本 趙蕊等[7]報道創(chuàng)建了以ICU 為平臺，聯(lián)合麻醉科、內(nèi)鏡中心等多學(xué)科協(xié)作搶救危險性UGIB 的管理模式，在同一地點完成了多學(xué)科聯(lián)合救治的方式，體現(xiàn)團(tuán)結(jié)協(xié)作的能力，使患者最大化受益。本研究中, 2 例患者就診時血壓偏低，MDT 團(tuán)隊中科主任同時到達(dá)急診會診，經(jīng)過討論決定由急診科科主任負(fù)責(zé)氣道管理和液體復(fù)蘇，由消化科主任親自在急診行胃鏡檢查，介入和外科醫(yī)生做準(zhǔn)備，急診科醫(yī)護(hù)密切配合，血庫啟用綠色通道用血程序，此2 例患者均在急診止血成功，免去住院治療，降低患者治療費用，減少醫(yī)療醫(yī)保支出，患者在保障治療的同時在院治療時間縮短。見表1。

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會近期發(fā)布急性非靜脈曲張性上消化道出血新診治指南[8]，指出抑酸藥物的應(yīng)用和內(nèi)鏡下止血的重要性。MDT 在危險性UGIB 救治中應(yīng)用，遵循了這個原則。同時預(yù)檢分診護(hù)士嚴(yán)格檢診分級，并對危險性UGIB 進(jìn)行專門登記，不斷查找分診分級存在的問題，確保了急危重癥患者得到及時救治；搶救室護(hù)士嚴(yán)格把握時間節(jié)點，從首次醫(yī)療接觸到就診結(jié)束，每一步治療時間均有證可循，大大減少了患者等候時間。